会厌增生护理个案.docxVIP

会厌增生护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，52岁，因“反复咽痛伴吞咽困难3个月，加重2天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。主诉近3个月来无明显诱因出现咽部疼痛，呈间歇性钝痛，吞咽时疼痛加剧，偶有异物感，无发热、咳嗽、咳痰等症状。曾在当地社区医院就诊，诊断为“慢性咽炎”，给予口服“咽炎片”“阿莫西林”等药物治疗，症状稍有缓解，但反复发作。2天前患者咽痛症状突然加重，吞咽时疼痛剧烈，甚至不敢进食，伴声音嘶哑，遂来我院耳鼻喉科就诊，门诊以“会厌增生”收入院。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部疼痛，吞咽时明显，无发热、畏寒，无呼吸困难，无恶心呕吐。自行口服“含片”后症状缓解不明显，前往社区医院就诊，查血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，给予“阿莫西林胶囊0.5gpotid”“咽炎片5片potid”治疗5天后，咽痛症状有所减轻，但仍时有咽部异物感。此后患者咽痛症状反复发作，劳累或进食辛辣刺激食物后加重，休息后可稍缓解。2天前患者进食辛辣火锅后，咽痛症状突然加剧，吞咽时疼痛剧烈，伴声音嘶哑，进食流质食物亦感困难，无呼吸困难，无咯血。为求进一步诊治，来我院门诊，行电子喉镜检查提示“会厌舌面黏膜弥漫性增生，增厚明显，表面光滑，会厌谷未见新生物，声带运动正常，闭合可”，门诊以“会厌增生”收入院。自发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，食欲差，二便正常，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。平素饮食偏辛辣，作息不规律，经常熬夜。已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族史无特殊。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳及外耳道未见异常，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛；口咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无脓性分泌物；间接喉镜下可见会厌舌面黏膜弥漫性增生，增厚约3mm，表面光滑，色泽淡红，会厌活动度可，抬举尚可，声门裂清晰，声带色泽正常，运动及闭合良好。颈部对称，无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年9月10日，我院门诊）：会厌舌面黏膜弥漫性增生，增厚明显，表面光滑，会厌谷未见新生物，梨状窝无积液，声带运动正常，闭合可。诊断意见：会厌增生。

2.血常规（2025年9月10日，我院门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

3.生化检查（2025年9月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

4.凝血功能检查（2025年9月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

5.心电图（2025年9月10日，我院门诊）：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部X线片（2025年9月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。