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会厌浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“进食热汤后咽痛伴吞咽困难2小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒，未戒酒。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者缘于2小时前进食刚熬好的羊肉汤时，因急于进食，不慎咽下滚烫汤汁，随即出现咽部剧烈疼痛，呈烧灼样，吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，无法正常吞咽唾液，偶有流涎。无呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽、咳痰，无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。家属见状后急送我院急诊，急诊行喉镜检查提示“会厌舌面及游离缘浅表黏膜充血、水肿，可见散在点状糜烂，未见明显溃疡及出血点”，血常规检查示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%。急诊以“会厌浅表损伤”收入我科进一步治疗护理。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳、鼻腔未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，双侧扁桃体无肿大，咽部黏膜充血明显，间接喉镜下可见会厌舌面及游离缘黏膜充血、水肿，散在点状糜烂，会厌活动度尚可，声带黏膜光滑，运动及闭合良好。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.喉镜检查（2025年8月10日急诊）：会厌舌面及游离缘浅表黏膜充血、水肿，可见散在点状糜烂，直径约0.2-0.3-，未见明显溃疡及出血点，会厌谷、梨状窝黏膜光滑，未见异常分泌物，声带黏膜光滑，运动及闭合良好，声门下黏膜无充血水肿。

2.血常规（2025年8月10日急诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.血生化检查（2025年8月10日入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。

4.胸部X线片（2025年8月10日入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）病情评估与风险分级

根据患者的临床表现、喉镜检查及辅助检查结果，目前诊断为会厌浅表损伤（I度损伤）。采用会厌损伤风险评估x进行评估：患者无呼吸困难，SpO?98%，会厌黏膜仅表现为充血、水肿及点状糜烂，无明显肿胀导致气道狭窄，吞咽困难程度为轻度（可吞咽少量流质），血常规提示轻度炎症反应，综合评估为低风险患者。但需警惕病情x，如损伤黏膜进一步水肿加重，可能导致气道梗阻风险增加，需密切观察患者呼吸及吞咽情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与会厌黏膜浅表损伤、炎症刺激有关。

2.吞咽困难：与会厌黏膜损伤、吞咽时疼痛加剧有关。

3.有感染的风险：与会厌黏膜屏障受损、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情x及预后有关。

5.知识缺乏：与缺乏会厌损伤的相关疾病知识、饮食及康复注意事项有关。

6.睡眠形态紊乱：与咽部疼痛、吞咽不适影响睡眠有关。

（二）护理目标

1.患者咽部疼痛明显缓解，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至