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会厌肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“咽痛伴吞咽异物感3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咽痛，呈间歇性钝痛，吞咽时明显，伴吞咽异物感，无发热、咳嗽、呼吸困难等症状。自行服用“咽炎片”后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，咽痛频率增加，吞咽时异物感明显增强，影响进食，遂来我院就诊。门诊行电子喉镜检查提示“会厌舌面偏右侧可见一约0.8-×1.0-大小肉芽肿，表面光滑，基底较宽，会厌活动可，声带黏膜光滑，活动及闭合良好”，门诊以“会厌肉芽肿”收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有反流性食管炎病史3年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd”。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.电子喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：会厌舌面偏右侧可见一约0.8-×1.0-大小肉芽肿，表面光滑，呈淡红色，基底较宽，周围黏膜轻度充血，会厌抬举良好，活动可，声带黏膜光滑，双侧声带活动对称，闭合良好，梨状窝及咽喉部其他区域未见明显异常。

2.血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.生化检查（2025年3月10日，门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.4mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项生化指标基本正常。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，住院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血功能正常。

5.心电图（2025年3月10日，住院）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

6.胸部X线片（2025年3月10日，住院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.会厌肉芽肿（会厌舌面右侧）；2.高血压2级（很高危组）；3.反流性食管炎。患者当前存在的主要护理问题包括：1.急性疼痛：与会厌肉芽肿刺激及炎症反应有关；2.吞咽困难：与会厌肉芽肿导致吞咽通道狭窄有关；3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关；4.知识缺乏：缺乏会厌肉芽肿疾病相关知识及自我护理知识；5.潜在并发症：出血、感染、呼吸困难等。

二、护理计划与目标

（一）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕患者的主要护理问题，结合病情特点及个体需求，制定个性化、全面化的护理计划。注重生理、心理、社会等多维度的护理干预，确保护理措施科学、有效、安全，同时加强病情观察，预防并发症的发生，促进患者康复。

（二）护理目标

1.生理功能维度：患者咽痛症状明显缓解，吞咽困难改善，能够正常进食；血压控制在目标范围内（130/80mmHg以下）；反流症状得到有效控制。

2.心理状态维度：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗与护理，对疾病治疗及预后有正确的认识。

3.健康教育维度：患者及家属掌握会厌肉芽肿的疾病知识、治疗