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执业健康检查评估

体检日期：_______________

姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________

职业：______________________执业证号：______________________

一、基本信息

1.是否有以下疾病史或症状（请勾选）

a.高血压□有□无

b.糖尿病□有□无

c.心脏病□有□无

d.呼吸系统疾病□有□无

e.肝病□有□无

f.肾病□有□无

g.癌症□有□无

h.精神病□有□无

i.癫痫病□有□无

j.其他（请注明）______________________

2.过去一年是否出现以下症状（请勾选）

a.头晕□是□否

b.多汗□是□否

c.乏力□是□否

d.呼吸困难□是□否

e.胸闷□是□否

f.骨痛□是□否

g.抑郁□是□否

h.焦虑□是□否

i.其他（请注明）______________________

二、生活习惯及状况

1.吸烟情况

a.吸烟史□有□无

b.吸烟年限______年

c.日均吸烟量______根

2.饮酒情况

a.饮酒史□有□无

b.饮酒频率______次/周

c.每次饮酒量______毫升

3.运动情况

a.运动频率______次/周

b.每次运动时间______分钟

c.喜爱的运动方式______________________

三、生理指标

1.身高______cm

2.体重______kg

3.体质指数（BMI）______

4.血压收缩压______mmHg舒张压______mmHg

5.心率______次/分钟

四、实验室检查

请提供以下实验室检查报告

1.血常规检查

2.尿常规检查

3.肝功能检查

4.肾功能检查

5.血脂检查

6.血糖检查

7.心电图检查

8.其他（请注明）______________________

五、结果评估与建议

请根据体检结果进行评估并给出相应建议（请填写在下方附页）

六、医生意见

医生签字：______________________日期：_______________

以上为执业健康检查评估的体检表格，根据您提供的任务名称进行了相应编写。请您填写完整，并附上相关实验室检查报告。如有其他需要补充的信息，请在相应的空白处注明。希望能对您的健康评估有所帮助。如有任何疑问，请咨询医生。