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执业护士资格证号码

姓名：____________________性别：____________________

年龄：____________________出生日期：____________________

身高：____________________体重：____________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

一、基本信息：

1.执业护士资格证号码：____________________

2.执业护士注册地：____________________

3.注册日期：____________________

4.有效期限：____________________

二、一般检查：

1.体温：____________________℃

2.血压：____________________mmHg（收缩压）/____________________mmHg（舒张压）

3.心率：____________________次/分钟

4.呼吸频率：____________________次/分钟

5.体表情况：____________________（如色泽、皮肤状况等）

6.血型：____________________

7.眼睛视力：____________________

8.听力：____________________

三、身体系统检查：

1.呼吸系统：____________________（如呼吸音、杂音等）

2.心脏系统：____________________（如心律、心音等）

3.循环系统：____________________（如血管状态、水肿等）

4.消化系统：____________________（如腹部痛、食欲等）

5.泌尿系统：____________________（如尿频、尿色等）

6.生殖系统（仅限女性）：____________________（如月经周期、阴道分泌物等）

7.骨骼和肌肉系统：____________________（如关节活动度、疼痛等）

8.神经系统：____________________（如神经反射、感觉等）

9.皮肤检查：____________________（如皮疹、病变等）

四、专科检查：

1.检查项目：____________________

2.检查结果：____________________

五、检验项目：

1.血常规：____________________

2.尿常规：____________________

3.血糖：____________________

4.肝功能：____________________

5.肾功能：____________________

6.心肌酶谱：____________________

7.乙肝表面抗原（HBsAg）：____________________

8.梅毒血清学试验：____________________

9.HIV抗体检测：____________________

六、其他：

1.健康问题描述（如原因、症状等）：____________________

2.建议及处理：____________________

七、体检人员签字：____________________日期：____________________

注意事项：

1.请提供您的真实身体情况，禁止虚假填报。

2.若您有任何健康状况、病史、过敏等需告知，请注明在“健康问题描述”栏中。

3.若有异常情况或需要进一步检查的项目，请详细描述，并建议到医院做进一步的检查。