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执业范围及专业背景

体检表格

姓名：____________________性别：____________________年龄：___________________

日期：____________________执业单位：____________________执业范围：_____________

专业背景：____________________

请按照以下项目完成体检，并填写相应的信息：

一、体格指标

1.身高：__________cm

2.体重：__________kg

3.BMI指数：__________

4.血压：__________mmHg

二、生理功能检查

1.心肺功能检查

a)静息心率：__________次/分钟

b)最大心率：__________次/分钟

c)动态心电图检查结果：__________________________________________________

2.肺功能检查

a)肺活量：__________L

b)标准肺活量占比：__________%

c)用力呼气容积：__________L

三、眼科检查

1.视力检查

a)左眼裸视/矫正视力：__________/__________

b)右眼裸视/矫正视力：__________/__________

2.眼底检查结果：__________________________________________________________

四、听力检查

1.双耳听力检查结果：_____________________________________________________

五、骨密度检查

1.骨密度检查结果：_____________________________________________________

六、血液检查

1.血常规检查结果：

a)白细胞计数：__________×10^9/L

b)血红蛋白水平：__________g/dL

c)血小板计数：__________×10^9/L

2.肝功能检查结果：

a)谷丙转氨酶（ALT）：__________IU/L

b)谷草转氨酶（AST）：__________IU/L

c)总胆红素：__________μmol/L

3.肾功能检查结果：

a)尿素氮（BUN）：__________mg/dL

b)肌酐：__________mg/dL

c)尿酸：__________mg/dL

4.血脂检查结果：

a)总胆固醇：__________mmol/L

b)低密度脂蛋白（LDL）：__________mmol/L

c)高密度脂蛋白（HDL）：__________mmol/L

d)甘油三酯：__________mmol/L

七、心血管检查

1.心电图检查结果：_______________________________________________________

八、其他检查

1.乳腺检查结果（仅适用于女性）：__________________________________________

2.前列腺检查结果（仅适用于男性）：________________________________________

以上为本次体检所需要填写的内容，请注意填写准确的信息。如有额外的体检项目，请在下方备注栏中填写并提供相关结果。

备注：_____________________________________________________________

感谢您的配合与支持！祝您身体健康！