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直系亲属中有无病患史记录
直系亲属中有无病患史记录的体检表格
日期:_______姓名:_______年龄:_______性别:_______
1.是否有父亲或母亲患有下列疾病史?（请在相应的选项前标记√）
-[]高血压
-[]心脏病
-[]糖尿病
-[]冠心病
-[]呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）
-[]肝脏相关疾病（如肝炎、肝硬化等）
-[]肾脏相关疾病（如肾炎、肾功能不全等）
-[]癌症（如肺癌、乳腺癌、结肠癌等）
-[]精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等）
-[]中风
-[]其他（请注明）____________________________________________________
2.是否有祖父或祖母患有下列疾病史?（请在相应的选项前标记√）
-[]高血压
-[]心脏病
-[]糖尿病
-[]冠心病
-[]呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）
-[]肝脏相关疾病（如肝炎、肝硬化等）
-[]肾脏相关疾病（如肾炎、肾功能不全等）
-[]癌症（如肺癌、乳腺癌、结肠癌等）
-[]精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等）
-[]中风
-[]其他（请注明）____________________________________________________
3.是否有兄弟姐妹患有下列疾病史?（请在相应的选项前标记√）
-[]高血压
-[]心脏病
-[]糖尿病
-[]冠心病
-[]呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）
-[]肝脏相关疾病（如肝炎、肝硬化等）
-[]肾脏相关疾病（如肾炎、肾功能不全等）
-[]癌症（如肺癌、乳腺癌、结肠癌等）
-[]精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等）
-[]中风
-[]其他（请注明）____________________________________________________
4.其他亲属是否有下列疾病史?（请在相应的选项前标记√）
-[]高血压
-[]心脏病
-[]糖尿病
-[]冠心病
-[]呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）
-[]肝脏相关疾病（如肝炎、肝硬化等）
-[]肾脏相关疾病（如肾炎、肾功能不全等）
-[]癌症（如肺癌、乳腺癌、结肠癌等）
-[]精神疾病（如抑郁症、精神分裂症等）
-[]中风
-[]其他（请注明）____________________________________________________
5.是否有家族遗传性疾病史?（请在相应的选项前标记√）
-[]是
-[]否
若是，请注明具体疾病名称:____________________________________________________
6.其他应注意的家族疾病史?（请注明）____________________________________________________
以上所提及的问题请回答真实情况，以便我们为您提供更准确的医疗服务。对于敏感信息的处理，我们将严格遵守相关安全和隐私规定。感谢您的配合！
备注（如果有）:____________________________________________________
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