解释伤寒论19条.docxVIP

原文

“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

白话文直译

如果平素嗜酒的人（“酒客”）患了太阳中风证，出现类似桂枝汤证的症状，也不可以轻易给他服用桂枝汤。如果他服用了桂枝汤，就会出现呕吐的症状。这是因为长期饮酒的人体内多有湿热，而湿热之体不喜欢（“不喜”）甘甜温补的药物。

深入分析与阐释

这一条虽然简短，但蕴含了张仲景重要的辨证论治思想：“治病求本，因人制宜”。它不仅仅是关于桂枝汤的禁忌，更是一个诊断和治疗的范例。

1.核心问题：为什么酒客病不能用桂枝汤？

桂枝汤的药性：?桂枝汤是由桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草组成的。其中，生姜、大枣、甘草都是味甘之品。整个方剂的药性是辛甘温阳的，主要作用在于解肌发表、调和营卫，通过发汗和补充脾胃之气来驱邪外出。因此，它是一个偏于“温补”的方子。

酒客的体质：?长期、大量饮酒的人（“酒客”），酒之湿热会内蕴于脾胃。所以，典型的“酒客”体质是中焦湿热壅盛。其临床特征可能包括：舌苔黄腻、口干口苦、小便黄、身体困重、不喜油腻甘甜之物等。

药性与病机的冲突：

当这种湿热内蕴的人患上外感（太阳中风），其症状可能看起来很像桂枝汤证（如发热、恶风、汗出），但病机的根本不同。

此时如果误用甘温的桂枝汤，就相当于“火上浇油”。甘味的药物会助长湿邪，使气机更加壅滞；温性的药物会助长热邪。

湿热在中焦受阻，胃气不得下降，反而上逆，于是自然发生?“呕”?。这个“呕”是身体对错误治疗的一种排斥反应，是药证不符的明显信号。

2.“酒客”的引申意义：超越饮酒本身

张仲景用“酒客”作为一个典型的例子，其背后有更广泛的指导意义：

泛指一切湿热内蕴的体质：?即使一个人不喝酒，但只要他具备“湿热内蕴”的体质（表现为舌苔黄腻、脘腹痞满、口苦等），在患外感时，就需要慎用桂枝汤这类甘温之剂。

提示我们要询问患者的生活习惯（问诊）：?了解患者的饮食偏好、生活习惯，对于判断其体质和潜在病机至关重要。这在临床上称为“体质辨证”。

3.临床思考与鉴别诊断

这一条引发了几个关键的临床问题：

问题一：酒客得了真正的太阳中风证，该怎么办？

答案是：需要化裁，不能原方照用。?后世医家提出了很多思路，例如：

在桂枝汤中加入清利湿热的药物，如黄连、黄芩、茯苓、泽泻等。

如果湿热很重，表证又轻，可能需要先清里热，后解表邪，或表里双解。

核心原则是：必须兼顾其内在的湿热体质。

问题二：如何区分普通太阳中风和酒客的“类似太阳中风”？

关键在舌诊与脉诊：

普通太阳中风：?舌淡红，苔薄白；脉浮缓。

湿热内蕴（酒客病）：?舌红，苔黄腻；脉可能浮但兼滑数或濡数。

兼症不同：

普通太阳中风通常口不苦，小便清。

湿热内蕴常伴有口苦、口干不欲饮、小便黄、身体困重等里湿热的症状。

总结与表格

方面

内容

意义

原文

“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

明确指出桂枝汤的禁忌情况。

核心病机

酒客→?中焦湿热内蕴；桂枝汤→?药性辛甘温。

甘温助湿生热，药证不符。

关键症状

“得之则呕”

误治后的反应，是胃气因湿热壅滞而上逆的表现。

理论升华

“治病求本，因人制宜”

不能只看表面症状，必须洞察患者的体质和内在病机。

临床延伸

1.?慎用于所有湿热体质者。

2.?强调问诊（生活习惯）和舌诊的重要性。

3.?提示方剂需要随证化裁。

将一条具体的禁忌，推广为普适的诊疗原则。

总而言之，第19条是《伤寒论》中极具智慧的一笔。它用一个生动的临床案例告诉我们，经方虽好，但必须用得对证。辨证论治的精髓，就在于这种细致入微的审察和灵活变通的思维。