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混合性结缔组织病肾损害的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，42岁，已婚，育有一子，职业为教师。因“反复关节痛5年，双下肢水肿2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，伴晨僵约1小时，无红肿畸形，在外院查类风湿因子（RF）阳性，抗核抗体（ANA）阳性，未规律诊治。2周前出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无肉眼血尿、泡沫尿，无胸闷气促。3天前水肿较前明显加重，伴尿量减少（约800ml/日），为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结缔组织病肾损害？”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠一般，食欲减退，大便正常，体重近2周增加5kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：母亲患有系统性红斑狼疮，父亲体健，儿子无特殊疾病史。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP150/95mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，按压后凹陷恢复时间约5秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿红细胞15-20个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020。24小时尿蛋白定量3.8g/24h。血生化：白蛋白22g/L，球蛋白35g/L，总蛋白57g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿酸420μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阴性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性，抗核糖核蛋白（抗RNP）抗体阳性（1:80），类风湿因子（RF）120IU/ml，抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性，补体C30.6g/L，补体C40.15g/L。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁光滑，胰腺未见异常，脾脏不大，双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。

3.其他检查：肾穿刺活检：光镜下可见6个肾小球，其中1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜弥漫增厚，偶见钉突形成，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质轻度水肿，散在少量淋巴细胞浸润。免疫荧光：IgG（++）、C3（++）沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积，IgA、IgM、C4阴性。电镜：肾小球基底膜不规则增厚，上皮下可见电子致密物沉积，系膜区少量电子致密物沉积。病理诊断：混合性结缔组织病肾损害（膜性肾病样改变）。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：混合性结缔组织病肾损害（膜性肾病样改变）、肾病综合征（继发性）、慢性肾功能不全（代偿期）、高血压（肾性）。

2.病情分析：混合性结缔组织病（MCTD）是一种自身免疫性疾病，其特征是同时或先后出现系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎和类风湿关节炎等结缔组织病的临床表现，但又不符合其中任何一种疾病的诊断标准，血清中高滴度抗RNP抗体是其特征性表现。该患者有反复关节痛病史，ANA高滴度阳性，抗RNP抗体阳性，符合MCTD的诊断。肾损害是M