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学生心理健康档案表

一、基本信息

项目

内容

填写说明

姓名

与学籍信息一致

性别

□男□女

出生日期

年月日

年级/班级

年级班级（如：三年级2班）

学号

家庭住址

精确到门牌号（便于紧急联系）

监护人信息

父亲：姓名______联系电话______职业______母亲：姓名______联系电话______职业______其他紧急联系人：姓名______关系______电话______

至少填写2名紧急联系人

既往病史

□无□有（请注明：______，如心脏病、癫痫、抑郁症等，附医院诊断证明：______）

涉及隐私，需学生/家长自愿填写

二、心理健康基础评估

（一）当前心理状态自评（学生填写，低年级可由家长/教师辅助）

评估维度

具体描述

自评等级（1-5分）

简要说明（可选）

情绪稳定性

最近1个月，你是否经常感到情绪波动大（如突然生气、悲伤、焦虑）？

1（从不）-5（总是）

1=几乎不，5=几乎每天

学习压力感受

你对目前的学习任务（如作业、考试）感到压力大吗？

1（无压力）-5（压力极大）

请描述具体压力来源（如“考试排名”“作业量”）

人际关系

你和同学/老师的相处是否愉快？是否有被孤立或冲突的情况？

1（非常融洽）-5（经常冲突）

注明主要矛盾对象（如“同桌”“某学科老师”）

睡眠质量

你每天的睡眠时间是否充足（小学生≥10小时，中学生≥8小时）？是否经常失眠/多梦？

1（充足且安稳）-5（严重失眠）

近1个月平均睡眠时长：______小时

饮食习惯

你的食欲是否正常？是否有故意节食/暴饮暴食的情况？

1（正常）-5（严重失调）

注明异常表现（如“吃很少”“吃完又催吐”）

兴趣与活力

你是否对以前喜欢的活动（如运动、游戏、阅读）失去兴趣？是否总感觉疲惫？

1（兴趣正常）-5（完全没兴趣）

学生自评备注：________________________________________（可自由填写近期心理困扰，如“最近总担心考不好”“不想和同学说话”）

（二）教师观察记录（由班主任/心理教师填写）

观察维度

具体表现

观察频率（近1个月）

典型事例（可选）

课堂参与度

是否主动发言/提问？注意力是否集中（如发呆、做与学习无关的事）？

□经常□偶尔□很少

例：数学课连续3次走神，被提醒后仍走神

情绪表现

是否常出现异常情绪（如突然哭泣、愤怒、过度兴奋）？能否合理表达情绪？

□无异常□偶尔□频繁

例：因同学碰掉文具大哭，持续10分钟

人际互动

是否主动与同学交往？是否存在排斥/欺凌行为（被欺凌或欺凌他人）？

□良好□一般□较差

例：总独自坐后排，拒绝小组合作

生理状态

是否有频繁揉太阳穴、咬指甲、拔头发等躯体化行为？面色/精神状态是否异常？

□无□偶尔□明显

例：上课时不停咬笔帽，指甲边缘有咬痕

特殊行为

是否有其他需关注的行为（如无故缺课、携带危险物品、沉迷网络/游戏）？

□无□有（请注明：______）

例：放学后常去网吧，家长反馈不知情

教师综合判断：□无明显心理异常□需进一步观察□建议家长带学生做专业评估（原因：______）

三、心理测评结果（可选，由学校心理教师或专业机构提供）

若学生参与过标准化心理测评（如《小学生心理健康评定量表（MHRSP）》《中学生心理健康量表（MSSMHS）》《抑郁自评量表（SDS）》《焦虑自评量表（SAS）》），可填写以下内容：

测评工具名称

测评时间

总分/等级

关键指标分析

测评结论（专业备注）

例：MHRSP（小学生）

20XX年XX月XX日

总分XX（正常/轻度异常/中度异常）

人际关系维度得分偏高（提示社交困扰），情绪稳定性维度正常

建议加强同伴交往指导，暂无需临床干预

例：SDS（抑郁自评）

20XX年XX月XX日

标准分XX（参考：53分以下正常，53-62轻度，63-72中度，72分以上重度）

得分XX，提示______（如“轻度抑郁倾向”）

建议家长关注情绪变化，必要时转介心理咨询

（其他测评工具）

测评说明：本测评结果仅作为参考，需结合学生日常表现综合判断。若学生存在明显心理困扰，建议联系学校心理教师（姓名：______电话：______）或属地心理服务机构。

四、心理辅导记录（动态更新）

辅导时间

辅导主题

辅导形式（□个体咨询□团体辅导□家庭会谈□其他：______）

参与人员（学生/家长/教师/心理教师）

主要问题描述

辅导过程摘要

后续跟进计划

例：20XX年XX月XX日

“考试焦虑”缓解

个体咨询

学生+心理教师

学生反馈“每次月考前三天失眠，担心考不好被批评，复习时无法集中注意力”

通过认知行为疗法（CBT）调整不合理信念（如“考不好=人生失败”），教授深呼吸放松技巧，制定“考前每日任务清单”

1周