基底动脉顶端动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的护理个案.docxVIP

基底动脉顶端动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年7月12日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况自述尚可（具体未规律监测）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在做家务时突发持续性剧烈头痛，呈“炸裂样”，以枕部为著，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、肢体活动障碍。家属急呼急救车送至我院，急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（广泛分布于脑沟、脑池），脑室内少量积血。急诊以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科ICU。患者自发病以来，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制不稳定；否认糖尿病、高脂血症；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史。个人史：无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史；月经史规律，已绝经5年。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），对答切题，定向力准确。头部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；额部、枕部压痛明显，无头皮血肿及裂伤。颈部：颈项强直，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出；感觉系统检查未见异常，共济运动协调。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025-07-1213:40）：脑沟、脑池内可见广泛高密度影，以脚间池、环池、侧裂池为著，脑室内可见少量高密度积血，中线结构无移位，脑室系统无明显扩张。提示：蛛网膜下腔出血。

2.数字减影血管造影（DSA，2025-07-1309:30）：基底动脉顶端可见一囊状动脉瘤，大小约3.5mm×4.0mm，瘤颈宽约2.0mm，瘤体指向右侧；双侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分支走行正常，未见明显狭窄或动脉瘤样改变；双侧椎动脉及基底动脉主干未见异常。诊断：基底动脉顶端动脉瘤（右侧）。

3.实验室检查（2025-07-1215:00）：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8s。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

4.心电图（2025-07-1215:30）：窦性心律，心率85次/分，ST-T段未见明显异常。

5.床旁胸片（2025-07-1216:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）诊断与病情严重程度分级

1.初步诊断：（1）基底动脉顶端动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；（2）高血压病2级（很高危组）。

2.病情严重程度分级：根据Hunt-Hess分级，患者神志清楚，有剧烈头痛、颈项强直，无神经功能缺损，分级为Ⅱ级；根据Fisher分级，头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血伴脑室内积血，分级为Ⅲ级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍与动脉瘤破裂后颅内压增高、脑缺血缺氧有关。

2.疼痛（头痛）与蛛网膜下腔出血后血液刺激脑膜、颅内压增高有关。

3.有受伤的危险与头痛剧烈导致躁动、意识改变有关。

4.有脑血管痉挛的危险与蛛网膜下腔出血后血凝块刺激血管壁、血管内皮损伤有关。

5.有再出血的危险与动脉瘤未处理、血压波动、情绪激动、用力排便等因素有关。

6.焦虑/恐惧与突然发病、担心疾病预后、陌生的ICU环境有关。

7.知识缺乏与对疾病性质、治疗方案、护理要点不了解有关。

8.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染（肺部感染、泌尿系感染