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护理院感质量控制操作手册

前言

本手册旨在规范我院护理工作中的感染控制实践，降低医院感染发生率，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。手册内容基于国家相关法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合我院实际情况制定。全体护理人员必须认真学习、熟练掌握并严格执行本手册中的各项规定。本手册将根据最新政策与实践进展定期修订，确保其科学性与适用性。

第一章组织与制度保障

1.1院感管理组织体系

明确科室院感控制小组的组成与职责，指定专人（通常为护士长或其指定的资深护士）负责本科室日常院感监控、培训及信息上报工作。确保各级人员职责清晰，层层落实。

1.2规章制度建设

科室应根据院级院感管理制度，结合专科特点，细化本科室的感染控制操作流程与考核标准。定期组织学习，确保人人知晓，有据可依。

第二章人员管理与职业防护

2.1健康管理

护理人员应定期进行健康体检，建立健康档案。根据工作需要接种相应疫苗。患有传染性疾病或皮肤破损时，应暂停接触患者或采取特殊防护措施。

2.2职业防护意识与技能培训

定期组织职业暴露预防与处理知识培训，包括标准预防概念、防护用品的正确选择与使用、锐器伤的预防与应急处理等。确保护理人员掌握自我保护技能。

2.3防护用品的使用

在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，必须根据暴露风险等级正确选用和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等防护用品。操作结束后，按规定程序脱卸并正确处置。

第三章重点环节感染控制

3.1手卫生

严格执行手卫生规范，掌握“两前三后”的手卫生时机（即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后）。根据手卫生指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。确保洗手方法正确（遵循七步洗手法），揉搓时间不少于规定时长。

3.2清洁、消毒与灭菌

3.2.1物品分类处理

根据物品对人体的危险性及环境传播风险，将物品分为高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品，采取相应的清洁、消毒或灭菌处理措施。

3.2.2清洁与消毒原则

遵循先清洁后消毒的原则。清洁工具（抹布、地巾等）应分区使用，标识清晰，定期清洗消毒，避免交叉污染。选择合适的消毒剂，掌握正确的配制方法、使用浓度、作用时间及注意事项。

3.2.3灭菌管理

压力蒸汽灭菌是首选的灭菌方法。严格执行灭菌器操作规程，确保灭菌效果。灭菌物品必须放置在无菌包内或无菌容器中，注明灭菌日期、失效日期及责任人，按有效期先后顺序存放和使用。定期对灭菌效果进行监测。

3.3无菌技术操作

执行无菌技术操作前，应衣帽整洁，修剪指甲，洗手或手消毒。操作环境应清洁、宽敞，必要时进行空气消毒。无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌包外包装完好、在有效期内方可使用。操作过程中，始终保持无菌观念，避免跨越无菌区，防止无菌物品被污染。

3.4隔离技术

根据患者感染的病原体传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施，如单人房间隔离或同种病原体感染者集中隔离。在患者床旁悬挂隔离标识，指导探视者和医护人员采取适当防护。患者使用的物品、环境及医疗器械应进行相应的清洁消毒处理，防止交叉感染。

3.5医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混放。医疗废物包装袋/容器应完好、密封，外贴标签注明类别、产生科室、日期等信息。转运过程中防止渗漏和遗撒。

第四章环境与设备感染控制

4.1诊疗环境清洁与维护

保持诊疗区域、病房、走廊等环境的清洁卫生，地面、物体表面（如床栏、床头柜、治疗车、门把手等）应定期清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒。通风系统应定期维护，保证空气质量。

4.2医疗器械的清洁与保养

复用医疗器械使用后应立即进行彻底的清洁，去除可见污染物，再进行消毒或灭菌处理。严格按照器械说明书进行清洗、消毒和灭菌。对精密仪器，应遵循厂家提供的维护保养指南，确保其性能良好，防止因器械污染导致感染。

4.3重点部门感染控制

手术室、产房、新生儿重症监护室、血液透析中心、内镜中心等重点部门，应根据其特殊要求，制定更为严格的感染控制措施，加强环境监测和流程管理。

第五章监测与持续改进

5.1院感监测

科室院感控制小组应定期开展医院感染病例监测、环境卫生学监测（空气、物体表面、手卫生等）及消毒灭菌效果监测。及时发现感染隐患，分析原因。

5.2暴发疫情报告与处理

一旦发现疑似医院感染暴发或暴发，应立即向医院感染管理部门报告，并配合进行调查、采样和控制工作，防止疫情扩散。

5.3不良事件上报与分析

鼓励主动上报院感相关不良事件（如锐器伤、防护用品使用不当导致的暴露等）。对发生的不良事件进行根本原因