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2025年病历书写基本规范考试试题(含答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，所以选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分，故答案为D。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.手术外伤史

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。手术外伤史属于既往史内容，所以选D。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，因此答案是B。

6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少书写（）次病程记录

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少书写1次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，所以选A。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，故答案为C。

8.手术记录应当在术后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，所以选C。

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师也需要书写会诊记录，所以D选项错误。会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，会诊意见应明确、具体，ABC选项描述均正确。

10.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，所以选C。

二、多选题

1.病历书写应当使用的笔包括（）

A.蓝黑墨水笔

B.碳素墨水笔

C.蓝或黑色油水的钢笔

D.圆珠笔

答案：ABC解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不能使用圆珠笔，所以答案选ABC。

2.以下属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

答案：ABCD解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，检验报告、医学影像检查资料等也属于病历的