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2025年护理文书书写规范(推荐)

护理文书书写基本要求

护理文书是护士在护理工作过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它反映了患者从入院到出院整个过程中护理人员对患者病情观察、护理措施实施及效果评价等情况，是医疗文件的重要组成部分。2025年护理文书书写需遵循以下基本要求。

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观即如实记录观察到的患者情况，避免主观臆断。真实要求所记录的内容是实际发生的，不得虚构或篡改。准确强调数据精确、描述恰当，使用规范的医学术语和计量单位。及时意味着在规定时间内完成记录，不拖延。完整要求护理文书涵盖患者护理的各个方面，无遗漏。规范则是按照统一的格式、字体、排版等进行书写。

护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应当符合保存要求。签名应当清晰可辨，实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。上级护士有审查、修改下级护士书写护理文书的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

体温单书写规范

体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，为医生了解患者病情变化提供重要依据。

眉栏项目、日期及时间：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。一般情况栏内的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号等项目应填写齐全，字迹清晰。日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。时间栏按照24小时制填写具体时间。

体温曲线的绘制：体温符号为口温“●”，腋温“×”，肛温“〇”。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温30分钟后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温应与降温前体温相连。当体温与脉搏在同一时间点重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。

脉搏曲线的绘制：脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。当出现脉搏短绌时，心率以红“〇”表示，相邻心率用红线相连；脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连；在心率与脉搏之间用红斜线填满。

呼吸记录：呼吸次数用蓝黑墨水笔填写，相邻两次呼吸次数上下错开填写。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻呼吸用蓝线相连。

底栏填写：大便次数、出入液量、尿量、血压、体重等项目应根据实际测量结果用蓝黑墨水笔填写。大便次数：每24小时记录一次，记前一日0时至24时的大便次数。未解大便记“0”，灌肠后大便记为“1/E”（灌肠后大便1次），“2/2E”（自行排便1次，灌肠后又排便1次）等。出入液量：分别记录前一日0时至24时的摄入量和排出量，摄入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；排出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等。尿量：记录24小时的总尿量。血压：按实际测量数值填写，单位为mmHg。体重：以千克（kg）为单位填写，新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少测量一次体重。因病情不能测量体重时，可记为“卧床”。

医嘱单书写规范

医嘱是医生根据患者病情需要下达的医疗指令，护士应准确、及时地处理医嘱。

长期医嘱单：包括患者姓名、科别、病室、床号、住院号、页码等基本信息。医生下达长期医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士处理长期医嘱时，应注明执行时间、执行者签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生停止该医嘱时，应注明停止日期、时间、医生签名，护士注明停止执行时间、执行者签名。

临时医嘱单：同样包含患者基本信息。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。医生下达临时医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士执行临时医嘱后，应注明执行时间、执行者签名。需要即刻执行的医嘱（st），护士应在医生下达医嘱后15分钟内执行。

医嘱的处理：护士在处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，确认无误后及时执行。对于有疑问的医嘱，应及时与医生沟通，不得盲目执行。医嘱执行过程中，应严格遵守操作规程，确保患者安全。医嘱执行后，应在相应的医嘱单上记录执行情况。

医嘱的停止与更改：医生停止或更改医嘱时，应及时通知护士。护士应按照医生的指示停止或更改相应的治疗、护理措施，并在医嘱单上做好记录。

护理记录单书写规范

护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、病室、床号、住院号、页码、日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。病情观察情况应详细