35 项医疗核心制度监测指标（2025 版）落地操作手册.docxVIP

35项医疗核心制度监测指标（2025版）落地操作手册

手册说明

本手册基于2025版医疗质量安全核心制度监测指标要求编制，聚焦16项核心制度对应的35项监测指标，以“可落地、可操作、可考核”为核心，明确每项指标的执行标准、数据获取路径及落地步骤，助力医疗机构快速推进指标落实，实现医疗质量安全持续改进。

一、首诊负责制度

监测指标

指标定义

达标要求

数据来源

实操步骤

注意事项

患者入院48小时内转科的比例

统计周期内，入院后48小时内完成转科的患者数占同期入院患者总数的比例

持续提升（↑）

电子病历系统、HIS系统转科记录

1.每月由医务科提取转科患者数据，筛选48小时内转科案例；2.计算比例并与上月对比，分析波动原因；3.针对转科延迟案例，核查首诊医师转诊评估及时性

需排除因病情突发变化导致的紧急转科，同步跟踪急诊急救患者及时接诊率、转诊规范执行率辅助判断

二、三级查房制度

监测指标

指标定义

达标要求

数据来源

实操步骤

注意事项

患者入院8小时内查房率

统计周期内，入院后8小时内完成首次查房的患者数占同期入院患者总数的比例

全面达标（全）

电子病历查房记录、医师工作站操作日志

1.信息化系统设置8小时查房提醒；2.每日由科室质控员核查未按时查房案例，限期补查并说明原因；3.每月汇总数据，目标保持100%达标

同步监测48小时上级医师查房率、术前术后24小时术者查房率，形成查房质量闭环

上级医师查房记录规范率

统计周期内，上级医师查房记录符合《病历书写基本规范》的比例

持续提升（↑）

电子病历查房记录、病历质控系统

1.制定查房记录规范模板（含病情分析、诊疗意见等核心要素）；2.病历质控员逐份审核记录，标记不规范项并反馈整改；3.每季度开展规范书写培训，结合典型案例讲解

规范率需≥95%，重点核查是否有明确的诊疗指导意见

住院患者非计划手术率

统计周期内，非计划再次手术的患者数占同期手术患者总数的比例

持续降低（↓）

手术管理系统、电子病历手术记录

1.建立非计划手术上报机制，术后24小时内科室需上报原因；2.医务科每月分析案例，重点核查术前评估、手术操作是否存在不足；3.针对高发科室开展专项整改

需区分医疗因素与患者自身因素导致的非计划手术，避免数据误判

三、会诊制度

监测指标

指标定义

达标要求

数据来源

实操步骤

注意事项

急会诊及时到位率

统计周期内，发出急会诊申请后10分钟内到位的比例

全面达标（全）

会诊管理系统、医师工作站申请/响应记录

1.系统设置急会诊10分钟倒计时提醒，超时自动预警；2.接诊科室需在系统内实时反馈到位时间；3.每月通报超时案例，约谈科室负责人

急会诊范围需明确界定（如危及生命的急危重症），避免滥用导致资源紧张

急会诊有效率

统计周期内，急会诊后为患者诊疗方案提供明确指导并改善病情的比例

持续提升（↑）

会诊记录、患者病情变化记录

1.会诊记录需明确填写“诊疗建议”及“病情改善情况”；2.科室追踪会诊后72小时患者病情，评估会诊效果；3.每季度汇总有效率，目标≥90%

同步核查会诊医师资质符合率，确保会诊质量

普通会诊及时完成率

统计周期内，发出普通会诊申请后24小时内完成的比例

全面达标（全）

会诊管理系统、电子病历会诊记录

1.系统自动筛选超24小时未完成会诊，向接诊医师及科室主任发送提醒；2.科室质控员每日跟进待完成会诊，协调解决阻碍因素；3.目标保持98%以上及时率

普通会诊需明确会诊时限，特殊情况可申请延期但需说明理由

普通会诊有效率

统计周期内，普通会诊后为患者诊疗提供有效指导的比例

持续提升（↑）

会诊记录、诊疗方案调整记录

1.建立会诊效果评价表，由申请科室对会诊意见的实用性评分；2.医务科每季度分析低效会诊案例，优化会诊专家匹配机制；3.目标持续提升至90%以上

避免“形式化会诊”，无实质指导意见的会诊需纳入质控扣分

四、分级护理制度

监测指标

指标定义

达标要求

数据来源

实操步骤

注意事项

手术患者特级护理/一级护理出院率

统计周期内，手术患者出院时仍处于特级或一级护理状态的比例

持续降低（↓）

护理电子病历、HIS系统护理级别记录

1.制定护理级别动态调整流程，术后每日评估患者病情，符合条件及时降级；2.护理部每周抽查手术患者护理级别合理性，避免过度护理；3.每月分析降级延迟案例，优化评估标准

同步监测告病重/病危患者特级护理/一级护理医嘱率，确保护理级别与病情匹配

五、值班和交接班制度

监测指标

指标定义

达标要求

数据来源

实操步骤

注意事项

四级手术患者手术当日床旁交接班占比

统计周期内，四