医疗机构执业许可证（样式）.docxVIP

医疗机构执业许可证（样式）

封面

中华人民共和国

医疗机构执业许可证

（国徽图案）

[核发机关全称]

材质：采用157g铜版纸覆亚光膜，尺寸为A3（横向对折后为A4大小）

颜色：封面底色为深红色，国徽为烫金工艺，文字为白色凸版印刷

版式：国徽居中放置（直径45mm），上方为“中华人民共和国”宋体二号字，中间为“医疗机构执业许可证”宋体一号加粗字，下方为核发机关全称宋体三号字

首页（正本核心页）

项目

内容

填写规范

机构名称

[医疗机构法定全称]

与登记机关核准的名称一致，不得使用简称

机构类别

[综合医院/专科医院/诊所/远程医学影像诊断中心等]

按《医疗机构管理条例》分类标准填写

法定代表人

[姓名]

法人机构填写法定代表人，非法人机构填写主要负责人

主要负责人

[姓名]

需为具备相应资质的执业医师

执业地址

[详细地址]

精确至门牌号，含实际执业场所所在楼层

诊疗科目

[按核准范围填写，如：医学影像科（远程诊断）/内科/外科等]

参照《医疗机构诊疗科目名录》，带*号为限项科目

床位（牙椅）

[数量]张/[数量]台

无床位（牙椅）填“0”，远程机构填“-”

服务对象

[社会/内部/其他]

按登记核准范围填写

经营性质

[非营利性/营利性]

与机构登记性质一致

有效期限

自[YYYY年MM月DD日]至[YYYY年MM月DD日]

初始核发有效期：医院5年，诊所3年

发证机关

[卫生健康行政部门全称]

加盖机关公章，骑缝章覆盖首页至附页

发证日期

[YYYY年MM月DD日]

与核准登记日期一致

许可证号

[行政区划代码]+[机构类别代码]+[序号]

共18位，按国家统一编码规则生成

版式：采用表格式布局，左侧为项目名称（宋体小四加粗），右侧为填写内容（宋体小四），页边距上下2.5cm、左右3cm

防伪标识：嵌入无色荧光水印（“卫健”字样），右下角粘贴防伪二维码（含机构基本信息及查询链接）

第二页（执业登记信息页）

一、执业条件核验情况

人员资质：符合《医疗机构基本标准》要求，执业医师[数量]名，护士[数量]名，其中高级职称[数量]名、中级职称[数量]名

场地设施：业务用房面积[数量]㎡，符合《医疗建筑设计规范》（GB51039-2014），消防验收合格

设备配置：配备[主要设备名称，如5MP医用显示器/CT机等]，均取得医疗器械注册证

制度建设：已建立医疗质量控制、数据安全、隐私保护等管理制度，符合《医疗质量管理办法》要求

二、特殊许可事项

母婴保健技术服务：□未核准□已核准（项目：[具体项目]，许可证号：[编号]）

放射诊疗：□未核准□已核准（类别：[具体类别]，许可证号：[编号]）

远程医疗服务：□未核准□已核准（范围：[具体服务类型]）

其他：[列明其他特殊许可事项]

三、登记机关核查意见

“经审查，该机构符合《医疗机构管理条例》及相关标准，准予执业登记。本许可证仅对核准的执业事项有效，变更需按规定办理登记手续。”

核查人签字：__________复核人签字：__________

第三页（附页：诊疗科目详细名录）

一级诊疗科目

内科（代码：01）

外科（代码：02）

医学影像科（代码：06）

二级科目：X线诊断专业（06.01）、CT诊断专业（06.02）、MRI诊断专业（06.03）、超声诊断专业（06.04）、远程诊断专业（06.99）

[其他一级科目按实际核准填写]

科目备注

限项说明：[如“医学影像科仅限远程诊断服务，不开展现场检查”]

备案项目：[如“健康体检项目已备案，备案号：XXX”]

禁止事项：[如“不得开展介入放射学诊疗”]

编码说明

本名录依据《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发〔1994〕第27号）及2024年修订版编制，二级及以下科目需完整列明代码与名称

第四页（使用与管理规范）

一、许可证使用要求

本许可证为医疗机构合法执业的法定凭证，应悬挂于机构主要执业场所显著位置

严禁伪造、变造、出卖、转让、出借本许可证，严禁使用过期许可证

机构名称、地址、法定代表人、诊疗科目等登记事项发生变更的，需在30日内申请办理变更登记

许可证遗失或损坏的，应立即向原发证机关申请补发，补发期间需悬挂补发证明

二、校验与延续

校验周期：医院、卫生院每3年校验1次，诊所、医务室等每1年校验1次

校验申请：应于校验期满前3个月向登记机关提交校验申请及相关材料

延续申请：有效期届满前6个月申请延续，符合条件的准予延续5年（医院）或3年（诊所）

校验结果：□合格□暂缓校验（期限：[XX]个月）□不合格（限期整改）