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医院医保自查自纠制度（DRG/DIP版）最新

第一章总则

第一条制度目的

为全面落实国家医保支付方式改革要求，规范DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（按病种分值付费）付费模式下医院医保基金使用管理，建立“事前预防、事中控制、事后整改”的全链条自查自纠机制，防范医保基金使用风险，保障医保基金安全，维护参保患者合法权益，促进医院高质量发展，依据医保相关法律法规及政策规定，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门（医保科、病案科、财务科、信息科、医务科、护理部等）及全体医务人员在DRG/DIP付费模式下的医保诊疗服务、病案管理、费用核算、数据报送等所有涉及医保基金使用的活动。涵盖门诊、住院、日间手术、医联体协作等各类医疗服务场景。

第三条核心原则

政策导向原则：严格遵循国家、省、市医保局关于DRG/DIP支付改革、医保基金监管、医疗服务价格等相关政策文件要求，确保自查内容与政策保持同步更新。

全流程覆盖原则：自查范围贯穿患者入院评估、诊疗实施、病案编码、费用归集、医保结算、数据上报等DRG/DIP管理全流程，无死角排查风险点。

问题导向原则：聚焦医保飞行检查、日常稽核、智能监控反馈的高频问题，结合医院DRG/DIP运行数据异常指标（如高倍率病例、低倍率病例、编码错误率、费用超标率等）开展靶向自查。

持续改进原则：建立“自查-整改-评估-优化”闭环管理机制，定期分析自查结果，完善管理制度与操作流程，提升医保合规管理水平。

责任到人原则：明确各部门、各岗位在自查自纠工作中的具体职责，将责任落实到科室负责人、病案编码员、临床医师、医保专员等关键岗位。

第四条制度依据

《中华人民共和国社会保险法》

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）

《医疗保障基金使用监督管理执法检查工作规程》

国家医保局关于DRG分组与付费技术规范、DIP病种分值库及结算规则的相关文件

本省（市）DRG/DIP支付改革实施细则、医保基金监管办法及医疗服务价格政策

《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》《手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》最新编码规则

第二章组织机构与职责分工

第五条医保自查自纠工作领导小组

（一）组成人员

组长：院长、党委书记

副组长：分管医保工作副院长、分管医疗工作副院长

成员：医保科、医务科、病案科、财务科、信息科、护理部、药学部、设备科、纪检监察室及各临床科室主任负责人

（二）主要职责

贯彻落实国家及地方医保DRG/DIP相关政策，审定医院医保自查自纠制度、年度自查计划及工作方案。

定期召开专题会议（每季度至少1次），研究分析DRG/DIP运行中的医保合规风险，部署自查重点任务。

协调解决自查自纠工作中的重大问题，如跨部门协作障碍、重大违规问题处理、制度修订完善等。

审核自查报告、整改方案及问责建议，监督整改措施落实情况，评估自查自纠工作成效。

保障自查自纠工作经费、人员配置等资源投入，推动医保合规管理信息化建设。

第六条医保自查自纠工作执行组

（一）组成人员

组长：医保科主任

副组长：病案科主任、医务科副主任、财务科副主任

成员：医保科专员、病案编码员、医务科质控员、财务科医保结算专员、信息科数据分析师、临床科室医保联络人

（二）主要职责

依据领导小组部署，制定年度、季度及专项自查工作计划，明确自查范围、内容、方法、时限及责任分工。

组织开展日常自查、专项自查及年度全面自查工作，收集、汇总自查数据，梳理问题清单。

对自查发现的问题进行分类分析，明确问题性质、产生原因、责任科室及整改要求，形成自查报告。

跟踪督促责任科室落实整改措施，验证整改效果，建立自查整改台账。

开展DRG/DIP医保政策、自查要点、编码规范等培训工作，提升医务人员合规意识与实操能力。

定期向领导小组汇报自查自纠工作进展，提出制度优化、流程改进的意见建议。

第七条各部门具体职责

（一）医保科

牵头负责自查自纠工作的组织协调、计划制定、进度跟踪及整体推进。

解读DRG/DIP医保政策、结算规则及监管要求，更新自查标准与风险点清单。

开展医保结算数据核查，重点分析DRG高倍率/低倍率病例、DIP分值异常病例、费用结构异常病例。

对接医保局，接收并核实医保智能监控预警信息、稽核反馈问题，纳入自查重点。

负责自查资料归档管理，撰写年度自查工作总结报告，向领导小组及医保局报送相关材料。

（二）病案科

负责DRG/DIP病案编码准确性、完整性自查，包括主要诊断/其他诊断选择