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未成年人单独出行家长同意书样本

致：[接收方名称，例如：学校、旅行团、活动组织方、航空公司、酒店或相关负责人等]

本人，[家长/监护人一姓名]，身份证号码：[家长/监护人一身份证号码]，以及[家长/监护人二姓名，如适用]，身份证号码：[家长/监护人二身份证号码]（以下统称“家长/监护人”），系未成年人[未成年人姓名]（身份证号码：[未成年人身份证号码]，出生日期：YYYY年MM月DD日）的法定监护人。

经我们审慎考虑并与[未成年人姓名]充分沟通后，现就[未成年人姓名]单独出行事宜，郑重声明并同意如下：

一、出行信息

1.未成年人信息：

*姓名：[未成年人姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：YYYY年MM月DD日

*身份证号码：[未成年人身份证号码]

2.出行目的地：[详细填写，例如：XX省XX市XX区XX街道]

3.出行时间：自YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日

4.出行方式：[例如：飞机、火车、汽车、自驾等，可多选或详细描述]

5.出行事由：[例如：参加XX夏令营、探望亲友、独自旅行、参加XX比赛等]

6.在途/目的地联系人及方式（如适用）：

*联系人姓名：[姓名]

*与未成年人关系：[例如：亲友、活动负责人]

*联系电话：[电话号码]

二、家长/监护人声明与同意

1.本人已清楚知晓并同意[未成年人姓名]于上述期间及地点，以[出行方式]单独出行，并参与相关活动。

2.本人确认[未成年人姓名]具备基本的生活自理能力、安全防范意识及应急处理能力，能够适应单独出行的需求。

3.本人授权[未成年人姓名]在出行期间，可独立办理与本次出行相关的必要手续，包括但不限于：购买/乘坐公共交通票务、办理酒店入住/退房手续、参与已计划的活动项目等。

4.紧急情况授权：本人授权，在[未成年人姓名]出行期间，如遇紧急情况（包括但不限于突发疾病、意外受伤等），在无法及时联系到本人的情况下，[可指定一位当地紧急联系人，如无则填写“相关机构或负责人”]有权代为联系医疗机构，并同意医疗机构根据实际情况对[未成年人姓名]进行必要的检查、诊断和治疗，所产生的相关费用及责任由本人承担。

*如指定紧急联系人，请补充：该紧急联系人信息为：姓名[姓名]，联系电话[电话号码]，与未成年人关系[关系]。其在紧急情况下的上述授权行为，本人均予以认可并承担相应责任。

5.本人已就本次单独出行可能存在的风险（包括但不限于交通意外、自然灾害、个人健康、财物安全等）对[未成年人姓名]进行了充分告知和教育，并已尽到相应的安全教育义务。

6.本人承诺将对[未成年人姓名]在此次单独出行期间的行为及可能产生的法律责任承担全部监护责任。

7.本人保证所提供的所有信息真实、准确、完整。

三、联系方式

为确保能在第一时间取得联系，本人提供以下联系方式：

*家长/监护人一：[姓名]

*联系电话（主要）：[电话号码]

*联系电话（备用）：[电话号码]

*电子邮箱（如适用）：[邮箱地址]

*家长/监护人二（如适用）：[姓名]

*联系电话（主要）：[电话号码]

*联系电话（备用）：[电话号码]

*电子邮箱（如适用）：[邮箱地址]

四、有效期

本同意书自本人签署之日起生效，至本次出行结束（即YYYY年MM月DD日）终止。

五、其他（可选）

[如存在其他需要说明的特殊情况或补充约定，可在此处填写]

特此声明并同意。

家长/监护人一签字：____________________

日期：_______年_______月_______日

家长/监护人二签字（如适用）：____________________

日期：_______年_______月_______日

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使用说明

1.【】括号内容填写：请根据实际情况，仔细填写所有【】括号内的内容，确保信息准确无误。

2.接收方名称：明确此同意书是出具给哪个单位或个人的。

3.出行信息：尽可能详细地填写出行信息，尤其是目的地、时间和事由，这有助于接收方了解情况。

4.紧急联系人：如果未成年人在目的地有亲友或可信赖的成年人，填写其信息能增加安全性。如无，则授权相关机构在紧急情况下处理。

5.签署：家长/监护人需亲笔签名并填写日期。如父母双方均为法定监护人，建议双方共同签署。

6.公证：在某些特殊情况下（如跨国出行、特定严格要求的活动），可能需要对本同意书进行公证。请根据实际需求咨询相关部门。

7.复印件/扫描件：通常情况下，经签署的同意书复印件或扫描件与原件具有同等效力，但建议提前与接收方确认。

8.留存：签署后，建议家长/监护人自行留存一份复印件或扫描件。

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