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种植义齿术后随访档案（模板）

第一部分模板编制说明

一、编制依据

本模板依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》、GB/T40007-2021《口腔种植体系统临床评价》、ITI《口腔种植临床指南》（第6版）、《口腔种植术后随访与维护指南》（中华口腔医学会口腔种植专业委员会，2023年）、WS506-2016《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》及《医疗机构病历管理规定》中种植术后随访相关要求制定，适用于各级医疗机构口腔种植诊疗活动的术后随访管理。

二、适用范围

机构类型：三级综合医院口腔科、口腔专科医院、二级医院口腔科、社区卫生服务中心口腔科、口腔诊所及其他开展口腔种植业务的医疗机构。

种植类型：涵盖单颗牙种植、多颗牙种植、全口/半口种植修复；包含即刻种植、早期种植、延期种植及骨增量种植（植骨、引导组织再生、上颌窦提升等）。

随访场景：常规术后随访、特殊患者随访（糖尿病、骨质疏松、吸烟人群等）、并发症随访、修复完成后长期维护随访、应急随访（种植体松动、术后感染等）。

三、核心功能

规范种植义齿术后从初期愈合到长期维护的全周期随访流程，明确医患双方权利与义务。

实现种植体信息、手术参数、愈合状况、修复效果、维护记录的全链条可追溯管理。

满足卫生行政部门医疗质量督查、医疗机构内部质控及医患纠纷处置的凭证需求。

为种植义齿长期存活率评估、临床经验总结及学术研究提供标准化数据支撑。

第二部分种植义齿术后随访档案（通用版）

一、基础信息栏

项目

内容

填写说明

随访档案编号

_______________

采用“机构代码-科室代码-年份-流水号”格式，如“JK口腔-种植科-2025-001”

患者姓名

_______________

与身份证姓名一致，不得使用简称

性别

□男□女

据实勾选

出生日期

____年__月__日

精确到日，与身份证信息一致

年龄

____岁

随访当日计算的实际年龄

身份证号

____________________

18位完整号码，用于身份唯一识别

联系电话

_______________

包含常用手机号及备用电话

居住地址

____省____市____区____街道____号

精确到门牌号，便于随访通知

职业

_______________

注明具体职业，如“教师”“工程师”，特殊职业（如重体力劳动者）需标注

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他____

据实勾选，可补充说明

就诊卡号

_______________

医疗机构内部患者识别编号

首诊日期

____年__月__日

首次就诊咨询种植的日期

档案建立日期

____年__月__日

本随访档案首次建立的日期

建档医师

_______________

执业医师姓名，需亲笔签名

档案管理员

_______________

负责档案保管与更新的专人

二、患者全身健康状况记录

（一）既往病史

疾病类型

诊断时间

治疗情况

控制现状

备注

高血压

____年__月

□药物治疗□饮食控制□未治疗

□良好（≤140/90mmHg）□一般□差

用药名称：________剂量：________

糖尿病

____年__月

□胰岛素治疗□口服药□饮食控制□未治疗

□良好（空腹≤7.0mmol/L）□一般□差

用药名称：________剂量：________

心血管疾病

____年__月

□支架植入□药物治疗□手术治疗□未治疗

□稳定□不稳定

疾病名称：________手术时间：________

骨质疏松症

____年__月

□钙剂+VD□抗骨松药物□未治疗

□控制良好□进展中

T值：________用药：________

自身免疫病

____年__月

□免疫抑制剂□激素治疗□未治疗

□稳定□活动期

疾病名称：________用药：________

肝肾功能异常

____年__月

□药物治疗□透析□未治疗

□轻度异常□中度□重度

具体指标：________

其他疾病

____年__月

________

________

________

（二）过敏史

过敏类型

过敏原

过敏反应

处理史

备注

药物过敏

________

□皮疹□呼吸困难□休克□其他____

□自行缓解□就医治疗

________

食物过敏

________

□皮疹□腹痛□呕吐□其他____

□自行缓解□就医治疗

________

接触物过敏

________

□皮炎□瘙痒□其他____

□规避接触□药物治疗

________

无过敏史

-

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（三）生活习惯

习惯类型

具体情况

干预建议

患者依从性

吸烟

□不吸烟□已戒烟（____年