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2025年医保中心内控制度工作总结

2025年，医保中心在深化医保改革、提升服务质量的大背景下，高度重视内部控制制度建设与执行，将其作为保障医保基金安全、规范业务运行、提升管理效能的重要手段。通过一年的努力，内控制度在医保中心各项工作中发挥了重要作用，取得了显著成效。

一、内控制度建设与完善

（一）制度更新优化

随着医保政策的不断调整和业务的持续发展，医保中心在2025年对现有的内控制度进行了全面梳理和更新。针对医保基金征缴、待遇支付、定点机构管理等核心业务环节，结合最新的法律法规和政策要求，修订了相关的管理制度和操作流程。例如，在医保基金征缴方面，根据新的社会保险费率政策和参保人群结构变化，完善了征缴计划制定、数据核对、催缴管理等制度，确保基金征缴的准确性和及时性。在待遇支付环节，细化了审核标准和流程，加强了对医疗费用合理性和合规性的审核，防范基金风险。

（二）制度体系健全

为了进一步加强内部控制，医保中心在2025年健全了内控制度体系，新增了一些关键领域的管理制度。一是建立了医保信息系统安全管理制度，明确了信息系统的安全管理职责、访问权限设置、数据备份与恢复等要求，保障医保信息系统的稳定运行和数据安全。二是完善了内部审计制度，加强了对医保业务和财务收支的审计监督，定期开展内部审计工作，及时发现和纠正存在的问题。三是制定了风险评估制度，对医保业务运行过程中的各类风险进行全面评估，制定相应的风险应对措施，提高风险防范能力。

二、内控制度执行情况

（一）业务流程控制

1.参保登记管理：在参保登记环节，严格执行参保资格审核制度，对参保单位和个人提交的资料进行认真审核，确保参保信息的真实性和准确性。通过与公安、民政等部门的信息共享，实现了参保信息的实时比对和验证，有效防止了虚假参保和重复参保现象的发生。同时，加强了对参保登记业务的跟踪管理，及时处理参保信息变更、停保等业务，确保参保人员的权益得到保障。

2.医保基金征缴：按照内控制度的要求，医保中心加强了对医保基金征缴工作的管理。每月定期生成征缴计划，并及时发送给参保单位和个人。在征缴过程中，通过多种渠道进行催缴，对欠费单位和个人进行重点跟踪，确保基金征缴率达到预期目标。同时，加强了对征缴数据的核对和分析，及时发现和解决征缴过程中存在的问题，保障基金征缴的安全和稳定。

3.医疗费用审核与支付：在医疗费用审核方面，建立了严格的审核流程和标准。审核人员对参保人员的医疗费用进行认真审核，重点审核费用的合理性、合规性和真实性。对于可疑费用，通过与定点医疗机构进行沟通核实、开展实地调查等方式进行深入核查，确保医保基金的合理使用。在费用支付环节，严格按照规定的流程和标准进行操作，确保支付的准确性和及时性。同时，加强了对支付数据的监控和分析，及时发现和防范支付风险。

4.定点机构管理：加强了对定点医疗机构和零售药店的管理，建立了定点机构准入、退出机制和考核评价制度。定期对定点机构的服务质量、医疗费用控制等情况进行考核评价，对考核不合格的定点机构进行限期整改，情节严重的取消其定点资格。同时，加强了对定点机构的日常监督检查，通过现场检查、智能监控等方式，及时发现和纠正定点机构存在的违规行为，保障医保基金的安全。

（二）财务收支控制

1.预算管理：严格执行预算管理制度，科学编制年度预算，合理安排各项收支。在预算执行过程中，加强对预算执行情况的监控和分析，及时调整预算安排，确保预算目标的实现。同时，建立了预算绩效评价制度，对预算项目的执行效果进行评价，提高了预算资金的使用效益。

2.收入管理：加强了对医保基金收入的管理，确保收入的及时、足额入账。严格执行收入收缴制度，规范收入收缴流程，通过银行代收、网上缴费等多种方式，方便参保单位和个人缴费。同时，加强了对收入数据的核对和分析，及时发现和解决收入管理中存在的问题，保障基金收入的安全。

3.支出管理：严格控制医保基金支出，确保支出的合理性和合规性。在支出审批环节，建立了严格的审批制度，明确了审批权限和流程。对于大额支出，实行集体决策制度，确保支出决策的科学、合理。同时，加强了对支出数据的监控和分析，及时发现和防范支出风险。

4.资产管理：加强了对医保中心资产的管理，建立了资产管理制度和台账。定期对资产进行清查盘点，确保资产的安全和完整。同时，加强了对资产的采购、使用、处置等环节的管理，规范资产操作流程，提高资产使用效率。

（三）信息系统控制

1.系统安全管理：按照信息系统安全管理制度的要求，加强了对医保信息系统的安全管理。采取了防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，保障系统的网络安全。同时，加强了对系统用户的管理，严格设置用户权限，定期更换用户密码，防止系统信息泄露。

2.数据质量管理：重视医保数据的质量管理，建立了数据质量管理制度和数据