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2025年糖尿病的护理疑难病例讨论记录

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，反复双下肢水肿伴间断胸闷、气促3年，加重1周”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始口服二甲双胍、格列齐特等药物治疗，血糖控制欠佳。3年前开始出现双下肢水肿，伴间断胸闷、气促，在当地医院诊断为“糖尿病肾病、糖尿病心肌病”，给予胰岛素皮下注射控制血糖、利尿、改善心功能等治疗后症状可缓解，但仍反复发作。1周前，患者因劳累后上述症状加重，伴乏力、纳差，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，一直服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，贫血貌。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示血红蛋白78g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L。尿常规示蛋白（+++），潜血（+）。生化检查示空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血肌酐350μmol/L，尿素氮18mmol/L，白蛋白25g/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。BNP1500pg/ml。

心电图示窦性心律，左心室高电压。心脏超声示左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。肾脏超声示双肾体积缩小，实质回声增强。

护理评估

1.健康史：患者有长期糖尿病、高血压病史，血糖、血压控制不佳，有吸烟史，这些都是导致糖尿病并发症发生发展的危险因素。

2.身体状况：患者存在贫血、水肿、心功能不全、肾功能不全等多系统损害表现，病情较为复杂。双下肢重度水肿影响患者的活动能力，增加了皮肤破损和感染的风险。胸闷、气促等心功能不全症状限制了患者的日常活动，降低了生活质量。

3.心理-社会状况：患者患病时间长，病情反复，经济负担较重，对治疗效果缺乏信心，存在焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的认识不足，缺乏有效的家庭支持。

4.治疗情况：目前患者使用胰岛素控制血糖，同时给予降压、利尿、纠正贫血、改善心功能等治疗，但病情仍有进展。

护理问题讨论

1.营养失调：低于机体需要量

原因分析：患者由于糖尿病肾病导致大量蛋白尿丢失，肾功能不全影响营养物质的吸收和代谢，同时心功能不全导致胃肠淤血，引起食欲减退，摄入减少，从而导致营养失调。

讨论结果：制定个性化的饮食计划，保证足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。根据患者的肾功能情况，调整蛋白质的摄入量，以优质动物蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类等。控制盐和水的摄入，减轻水肿。定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。

2.体液过多

原因分析：患者糖尿病肾病导致水钠潴留，心功能不全导致静脉回流受阻，加上低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体渗出到组织间隙，引起水肿。

讨论结果：严格记录患者的出入量，准确测量体重和腹围，观察水肿的消长情况。遵医嘱使用利尿剂，注意观察药物的疗效和不良反应，如电解质紊乱等。抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。限制水和钠的摄入，每日食盐摄入量不超过3g，水分摄入量根据前一日的尿量加500ml计算。

3.活动无耐力

原因分析：患者心功能不全，心脏泵血功能下降，导致机体缺氧，加上贫血、营养不良等因素，使患者活动耐力下降。

讨论结果：根据患者的心功能分级，制定合理的活动计划。在心功能允许的情况下，鼓励患者进行适当的活动，如床边坐立、室内行走等，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，如有不适，立即停止活动。为患者提供必要的生活协助，如洗漱、进食等，减轻患者的体力消耗。

4.有皮肤完整性受损的危险

原因分析：患者双下肢重度水肿，皮肤张力增加，血液循环障碍，加上患者活动能力受限，长期卧床或坐立，容易导致皮肤破损和压疮的发生。

讨论结果：保持皮肤清洁干燥，定期为患者擦拭身体，更换衣物和床单。使用减压床垫，避免局部皮肤长期受压。定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环。观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

5.潜在并发症：低血糖、高钾血症、感染

原因分析：患者使用胰岛素控制血糖，饮食不规律或运动量增加时容易发生低血糖。肾功能不全导致钾排泄减少，加上摄入含钾高的食物或药物，容易引起高钾血症。患者机体抵抗力下降，加上水肿、营养不良等因