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2025年医保中心内控自查自纠报告(推荐)

2025年，我医保中心严格按照国家和地方相关规定，深入贯彻落实医保基金内控管理要求，积极开展内控自查自纠工作，以确保医保基金的安全、规范使用，提高医保服务质量和效率。现将自查自纠情况报告如下：

一、内控工作开展情况

（一）组织架构与制度建设

1.健全组织架构：我中心建立了完善的内控组织架构，成立了以中心主任为组长，各部门负责人为成员的内部控制领导小组，明确了领导小组及各成员的职责分工。领导小组定期召开会议，研究部署内控工作，协调解决内控工作中存在的问题。同时，设立了独立的内部审计部门，配备了专业的审计人员，负责对医保基金的收支、管理等情况进行监督检查。

2.完善内控制度体系：为加强医保基金内控管理，我中心制定和完善了一系列内控制度，包括财务管理制度、业务经办制度、基金监管制度、信息安全管理制度等。这些制度涵盖了医保业务的各个环节，明确了业务流程、操作规范和风险防控措施，为医保基金的安全运行提供了制度保障。

（二）业务经办管理

1.参保登记管理：在参保登记环节，我中心严格审核参保单位和个人提交的资料，确保参保信息的真实性、准确性和完整性。通过与公安、民政、税务等部门的数据共享，对参保人员的身份信息、户籍信息等进行比对核实，有效防止了虚假参保现象的发生。同时，建立了参保人员信息动态管理机制，及时更新参保人员的基本信息和参保状态，确保参保信息的实时性和准确性。

2.费用征缴管理：加强医保费用征缴管理，建立了与税务部门的协作机制，实现了医保费用的实时征收和数据共享。通过信息化手段，对参保单位和个人的缴费情况进行实时监控，及时提醒欠费单位和个人进行缴费。对长期欠费的单位和个人，采取上门催缴、发送催缴通知等方式进行催缴，确保医保费用应收尽收。

3.待遇审核支付管理：严格执行医保待遇审核支付政策，建立了待遇审核支付岗位责任制，明确了审核人员的职责和权限。在待遇审核过程中，严格审核参保人员的就医资料，包括病历、费用清单、发票等，确保医疗费用的合理性和合规性。对不符合医保政策规定的费用，坚决不予支付。同时，建立了待遇支付复核机制，对审核通过的费用进行复核，确保待遇支付的准确性和安全性。

（三）基金财务管理

1.基金收支管理：严格执行医保基金收支两条线管理制度，将医保基金收入及时足额上缴财政专户，支出按照规定从财政专户拨付。建立了基金收支台账，对基金收支情况进行实时记录和监控，确保基金收支平衡。加强对基金收支凭证的审核管理，确保凭证的真实性、合法性和完整性。

2.基金预算管理：科学编制医保基金预算，结合上年度基金收支情况和本年度医保政策调整等因素，合理确定基金收入和支出预算。加强对基金预算执行情况的监控和分析，定期对预算执行情况进行评估和调整，确保基金预算的严格执行。

3.基金风险管理：建立了医保基金风险预警机制，对基金收支、结余等情况进行实时监测和分析，及时发现基金运行中存在的风险隐患。针对可能出现的基金风险，制定了相应的应急预案，明确了应急处置措施和责任分工，确保在基金出现风险时能够及时采取有效措施进行应对。

（四）信息系统管理

1.信息系统建设与维护：加大对医保信息系统建设的投入，不断完善信息系统功能，提高信息系统的稳定性和安全性。建立了信息系统维护管理制度，定期对信息系统进行维护和升级，及时修复系统漏洞和故障，确保信息系统的正常运行。

2.信息安全管理：加强医保信息安全管理，制定了信息安全管理制度和操作规程，明确了信息安全管理职责和权限。采取了一系列信息安全防护措施，包括网络安全防护、数据加密、访问控制等，确保医保信息的安全。同时，加强对信息系统操作人员的安全培训，提高操作人员的信息安全意识和防范能力。

二、自查发现的问题

（一）业务经办方面

1.部分工作人员业务水平有待提高：随着医保政策的不断调整和完善，部分工作人员对新政策的理解和掌握不够深入，在业务经办过程中存在政策执行不到位的情况。例如，在待遇审核过程中，对一些复杂的医保政策理解不准确，导致审核结果出现偏差。

2.业务流程不够优化：部分业务流程存在环节繁琐、效率低下的问题，影响了参保人员的办事体验。例如，参保登记、待遇申请等业务需要参保人员提交大量的资料，且审核环节较多，办理时间较长。

3.数据质量有待提升：由于部分参保单位和个人提供的信息不准确、不完整，以及信息系统数据录入过程中存在的人为错误，导致医保信息系统中的数据质量不高。数据质量问题不仅影响了医保业务的正常办理，也给医保基金的安全管理带来了一定的风险。

（二）基金财务管理方面

1.基金监管力度不够：虽然建立了基金监管制度，但在实际工作中，对医保基金的监管力度还不够，存在监管漏洞。例如，对定点医疗机构的费用审核主要依靠人工审核，审核效率低下，且难以发现一