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查病历委托书范文

查病历委托书

委托人：[委托人姓名]，性别：[委托人性别]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人联系电话]

受委托人：[受委托人姓名]，性别：[受委托人性别]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]

鉴于本人[委托人姓名]因[具体原因，如身体不便、身处外地等]，无法亲自前往[医疗机构全称]查询本人病历资料，现特委托[受委托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我办理查询病历的相关事宜。

一、委托事项

1.病历查询

受委托人有权前往[医疗机构全称]的病案室或相关部门，查询委托人在该医疗机构的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。查询范围涵盖委托人自[起始日期]至[结束日期]期间在该医疗机构的全部就诊记录。若因医疗机构记录保存等客观原因无法明确具体起始日期，以医疗机构实际保存的最早记录为准。

2.病历复印

受委托人有权根据实际需要，申请复印上述查询到的病历资料。复印的病历资料将以纸质版或电子版（如光盘、U盘存储等，具体存储形式以医疗机构提供的为准）的形式获取。对于需要复印的病历资料，受委托人应确保其完整性和准确性，按照医疗机构的规定进行复印操作，并承担复印过程中产生的合理费用。

3.病历封存

若在查询过程中，委托人认为有必要对某些病历资料进行封存，受委托人有权代表委托人向医疗机构提出病历封存申请。受委托人应按照医疗机构的相关规定和流程，与医疗机构共同对需要封存的病历资料进行密封处理，并在封存袋上注明病历资料的名称、数量、封存日期等信息，双方签字确认。封存后的病历资料将由医疗机构妥善保管，在后续需要时，受委托人有权参与启封操作。

4.信息确认与签字

受委托人有权对查询、复印及封存的病历资料进行核对和确认，确保其与委托人的实际就诊情况相符。在办理相关手续过程中，受委托人有权代表委托人在各种文件、表格上签字，包括但不限于病历查询申请表、复印病历收费单、病历封存确认书等。

二、委托权限

1.一般委托权限

受委托人在办理委托事项过程中，应严格遵守医疗机构的规章制度和相关法律法规，按照正常的业务流程进行操作。受委托人有权与医疗机构的工作人员进行沟通和协商，了解病历查询、复印及封存的具体要求和程序，并根据实际情况提供必要的协助和配合。

2.特别委托权限

若在办理委托事项过程中遇到特殊情况或需要做出重大决策，如对病历资料的真实性、完整性存在争议，需要与医疗机构进行进一步的沟通和协商，或者需要采取法律途径解决问题等，受委托人有权在事先征得委托人同意的情况下，代表委托人采取相应的措施。但对于涉及委托人重大权益的决策，受委托人应及时向委托人汇报，并根据委托人的指示进行处理。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。若在委托期限内，委托事项未能全部完成，经委托人书面同意后，委托期限可适当延长。

四、双方权利和义务

（一）委托人的权利和义务

1.权利

-有权了解委托事项的办理进展情况，要求受委托人定期向其汇报工作。

-对受委托人在办理委托事项过程中的行为进行监督，若发现受委托人存在违反委托权限或损害委托人利益的行为，有权随时解除委托关系，并要求受委托人承担相应的法律责任。

-在委托事项办理完毕后，有权获得受委托人获取的病历资料，并对其进行妥善保管和使用。

2.义务

-向受委托人提供真实、准确的个人身份信息和就诊信息，包括姓名、身份证号码、就诊时间、科室、疾病诊断等，以便受委托人能够顺利办理委托事项。

-按照医疗机构的规定，承担查询、复印及封存病历资料过程中产生的费用。若受委托人先行垫付了相关费用，委托人应及时向受委托人偿还。

-积极配合受委托人的工作，在必要时提供相关的证明材料或协助受委托人与医疗机构进行沟通和协商。

（二）受委托人的权利和义务

1.权利

-有权要求委托人提供办理委托事项所需的必要信息和证明材料。

-在办理委托事项过程中，有权按照医疗机构的规定和流程，合理安排时间和工作步骤，确保委托事项能够高效、顺利地完成。

-有权获得因办理委托事项而产生的合理费用补偿，包括但不限于交通费用、复印费用等。费用标准应按照实际发生的金额计算，并由委托人承担。

2.义务

-严格按照委托人的授权范围和要求办理委托事项，不得超越委托权限或擅自变更委托事项。

-对在办理委托事项过程中知悉的委托人的个人隐私和病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。

-及时向委托人汇报委托事项的办理进展情况，遇到问题或特殊情况应及时与委托人沟通，并根据委托人的指示进行处理。

-妥善保管在办理委托事项过程中获取的病历资料，不得遗失、损坏或篡改。在委托事项办理完毕后，应及时将病历资料交付给委托人。

五、违