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2025年脑卒中患者病例题(带答案)

患者男性，67岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年3月15日10:30急诊入院。

一、现病史

患者今日7:00晨起时被家属发现左侧肢体活动不利，无法持筷，行走时左下肢拖拽，同时言语含糊，能理解他人说话但无法完整表达。无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失，无饮水呛咳或吞咽困难。家属8:00测血压178/105mmHg，未予特殊处理，9:30拨打120，10:00到达我院急诊。病程中无发热，未进食水，小便未解，大便正常。

二、既往史

高血压病史10年，最高190/110mmHg，间断服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7-10mmol/L；否认冠心病、房颤病史；否认药物及食物过敏史。

三、个人史

吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒，约100ml/周；退休前为货车司机，近5年居家，日常活动少；否认冶游史。

四、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP182/108mmHg（右上肢）；意识清楚，不完全运动性失语；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视；左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏；左侧肢体肌力：近端2级（三角肌、髂腰肌），远端1级（握力、踝背屈）；右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；左侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃（+++），右侧（++）；左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；颈软无抵抗，克氏征（-）。

五、辅助检查

1.急诊头颅CT（10:40）：右侧大脑半球未见高密度影，左侧基底节区、放射冠区未见明显低密度灶（早期缺血改变不典型）。

2.头颅MRI+DWI（11:30）：右侧额颞顶叶皮层及皮层下区DWI高信号（范围约4.5cm×3.2cm），ADC低信号；FLAIR序列未见明显高信号；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约70%），远端分支显影减少。

3.CTA（12:00）：右侧大脑中动脉M1段起始部混合斑块（钙化+脂质成分），管腔狭窄75%，远端血流通过侧支代偿（软脑膜侧支评分2级）。

4.实验室检查：

-血常规：WBC8.2×10?/L，N%68%，PLT210×10?/L；

-凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT32s，纤维蛋白原3.8g/L；

-血糖11.2mmol/L（随机），HbA1c7.8%；

-血脂：TC5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，TG2.1mmol/L；

-肝肾功能：ALT28U/L，Scr85μmol/L；

-心肌酶、BNP正常；同型半胱氨酸18μmol/L（正常15）。

5.心电图：窦性心律，电轴左偏，无ST-T改变；心脏超声：左房稍大（38mm），室间隔略增厚（12mm），左室射血分数65%，未见附壁血栓。

六、初步诊断

1.急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）；

2.大动脉粥样硬化型（TOAST分型）；

3.高血压病3级（极高危）；

4.2型糖尿病；

5.高同型半胱氨酸血症。

七、鉴别诊断

1.脑出血：多有剧烈头痛、呕吐，血压显著升高，头颅CT可见高密度灶；本例CT未见出血，故排除。

2.脑肿瘤卒中：多有慢性头痛、癫痫病史，CT/MRI可见占位效应及瘤周水肿；本例起病急骤，无慢性病史，影像学未见占位，不支持。

3.癫痫后Todd麻痹：多有癫痫发作史，肢体无力持续数分钟至数小时，脑电图可见痫样放电；本例无抽搐，无力持续3小时未缓解，不考虑。

4.低血糖昏迷：多有出汗、心悸，血糖2.8mmol/L，补充葡萄糖后迅速缓解；本例随机血糖11.2mmol/L，意识清楚，可排除。

5.吉兰-巴雷综合征：多为对称性肢体无力，伴感觉异常及脑脊液蛋白-细胞分离；本例为单侧肢体无力，无感觉平面，不符合。

八、诊疗计划

（一）急性期治疗（入院24小时内）

1.一般治疗：

-生命体征监测（每30分钟测BP、P、R）；

-床头抬高15-30°（降低颅内压）；

-鼻饲饮食（因存在吞咽困难风险，暂予鼻饲流质，每日热量1500kcal）；

-维持水电解质平衡（监测血钠、血钾，目标血钠135-145mmol/L）。

2.特异性治疗：

-静脉溶栓：患者发病3小时（DNT时间40分钟），NIHSS评分12分（意识0，凝视2，面瘫2，上肢肌力4，下肢肌力4，语言2，总分12