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120出诊院前急救病历

出诊院前急救病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[手机号码]

家庭住址：[详细地址]

此次出诊急救呼叫时间：[具体日期，如2024年7月10日][具体时间，如10:30]

到达现场时间：[具体日期，如2024年7月10日][具体时间，如10:45]

离开现场时间：[具体日期，如2024年7月10日][具体时间，如11:15]

送达医院时间：[具体日期，如2024年7月10日][具体时间，如11:30]

送达医院名称：[XX医院]

呼叫人姓名：[具体姓名]

与患者关系：[亲属关系，如父子、母女等]

呼叫人联系电话：[手机号码]

二、现病史

患者于[具体时间]被发现出现不适症状。据呼叫人描述，患者原本身体健康，无明显基础疾病史。当天上午患者在户外进行轻度体力活动，如散步时，突然诉胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，程度较剧烈，伴有大汗淋漓、面色苍白。呼叫人立即停止患者活动，让其就地平卧，并拨打了急救电话。

在等待急救人员到达的过程中，患者症状持续不缓解，仍感胸痛剧烈，有濒死感，呼吸急促，呼叫人未对患者进行其他特殊处理。

三、既往史

经询问呼叫人及现场初步了解，患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

四、个人史

患者生活规律，不吸烟，偶尔少量饮酒，日常饮食以清淡为主，喜食蔬菜水果。工作性质为办公室文职工作，平时工作压力适中，有一定的运动习惯，每周会进行23次散步或慢跑。

五、家族史

患者家族中无遗传性疾病史，无类似胸痛发作的家族聚集情况。父母均健在，身体健康。

六、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：110次/分，节律不齐，可闻及期前收缩

呼吸：28次/分，呼吸急促，呼吸运动对称

血压：80/50mmHg

（二）一般情况

患者神志清楚，但精神萎靡，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。平卧位，被动体位，查体合作。

（三）头颈部

头颅无畸形，头发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼球震颤。结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，口腔黏膜湿润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动增强。心界无明显扩大，心率110次/分，节律不齐，可闻及频发期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，45次/分。

（六）四肢脊柱

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动可触及。

（七）神经系统

双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

七、辅助检查

（一）心电图（ECG）

在现场立即进行心电图检查，结果显示：ST段在V1V5导联弓背向上抬高0.20.5mV，T波倒置，可见室性期前收缩，初步诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

（二）快速血糖检测

血糖值：8.0mmol/L

八、初步诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.心源性休克

3.心律失常室性期前收缩

九、急救措施

（一）现场急救

1.一般处理

立即让患者绝对卧床休息，避免一切不必要的搬动，以减少心肌耗氧量。给予患者高流量吸氧，46L/min，以改善心肌缺氧状况。

2.建立静脉通路

迅速在患者右侧上肢建立两条静脉通路，一条用于快速补液，选用生理盐水500ml快速滴注，以补充血容量，纠正休克；另一条用于药物治疗，准备随时使用急救药物。

3.药物治疗

硝酸甘油：立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。

阿司匹林：给予阿司匹林300mg嚼服，以抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

利多卡因：鉴于患者存在室性期前收缩，给予利多卡因50mg静脉推注，然后以12mg/min的速度静脉滴注维持，以控制室性心律失常。

多巴胺：由于患者血压低，处于休克状态，给予多巴胺20mg加入生理盐水100ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，以维持血压稳定。

4.心电监护

持续心电监