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2025年社区老年人健康管理工作计划

一、计划背景

随着我国人口老龄化进程的加速，社区老年人的数量日益增多，老年人的健康问题愈发受到关注。社区作为老年人生活的主要场所，承担着重要的健康管理职责。为了提高社区老年人的健康水平，改善他们的生活质量，特制定本2025年社区老年人健康管理工作计划。

二、工作目标

1.全面掌握社区老年人的健康状况，建立完善的健康档案，建档率达到95%以上。

2.为社区老年人提供定期的健康体检和健康指导，体检率达到90%以上。

3.加强对患有慢性病的老年人的管理，规范管理率达到85%以上，控制率达到65%以上。

4.开展形式多样的健康宣传教育活动，提高社区老年人的健康意识和自我保健能力，老年人健康知识知晓率达到80%以上。

5.建立健全社区老年人健康管理服务体系，提高服务质量和效率，老年人对健康管理服务的满意度达到90%以上。

三、工作内容

（一）健康档案管理

1.档案建立

-在2025年第一季度，组织社区卫生服务中心的医护人员对社区内65岁及以上老年人进行全面的摸底调查，了解老年人的基本信息、健康状况、生活方式等情况。

-为每位老年人建立一份纸质和电子健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、疾病史、用药情况、健康指导等。

-对新迁入社区的老年人，及时为其建立健康档案，并将其纳入社区老年人健康管理服务范围。

2.档案更新

-每半年对社区老年人的健康档案进行一次全面的更新和整理，确保档案信息的准确性和完整性。

-及时记录老年人的健康体检结果、疾病诊断、治疗情况等信息，对患有慢性病的老年人，要详细记录其病情变化和治疗方案调整情况。

-利用信息化手段，实现健康档案的动态管理，方便医护人员随时查阅和更新档案信息。

（二）健康体检

1.体检安排

-在2025年第二季度和第三季度，分别组织一次社区老年人健康体检活动。体检项目包括一般体格检查（身高、体重、血压、心率等）、实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）、心电图检查、腹部B超检查等。

-根据老年人的健康状况和需求，为其提供个性化的体检项目，如眼科检查、口腔检查、骨密度检查等。

-合理安排体检时间和地点，尽量选择在社区卫生服务中心或老年人活动中心等方便老年人到达的地方进行体检。

2.体检结果反馈

-体检结束后，在1周内将体检结果反馈给老年人本人或其家属。反馈方式可以采用书面报告、电话通知、面对面交流等形式。

-对体检结果异常的老年人，及时进行进一步的诊断和治疗指导，为其制定个性化的健康管理方案。

-建立体检结果跟踪机制，对患有慢性病的老年人，定期进行随访和复查，了解其病情变化和治疗效果。

（三）慢性病管理

1.筛查与诊断

-结合健康体检和日常诊疗工作，对社区老年人进行慢性病筛查，重点筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病。

-对筛查出的疑似慢性病患者，及时进行进一步的检查和诊断，明确诊断后纳入慢性病管理范围。

2.随访管理

-对患有慢性病的老年人，按照规范要求进行定期随访管理。随访内容包括测量血压、血糖、体重等指标，了解患者的症状、用药情况、生活方式等，给予健康指导和用药建议。

-高血压患者每年至少随访4次，糖尿病患者每年至少随访4次，其他慢性病患者根据病情需要进行随访。

-建立慢性病患者随访档案，详细记录随访情况和患者的病情变化，为制定个性化的治疗方案提供依据。

3.健康指导

-根据慢性病患者的病情和身体状况，为其制定个性化的健康指导方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。

-开展慢性病防治知识讲座和咨询活动，提高患者的健康意识和自我保健能力。

-鼓励慢性病患者参加社区组织的康复锻炼和健康促进活动，促进其身体康复和心理健康。

（四）健康宣传教育

1.宣传内容

-普及老年人常见疾病的防治知识，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等。

-宣传健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。

-介绍老年人的营养需求和合理膳食搭配，推广适合老年人的养生食谱。

-讲解老年人的心理健康知识，帮助老年人缓解焦虑、抑郁等不良情绪，保持良好的心态。

2.宣传方式

-利用社区宣传栏、黑板报、宣传手册等形式，宣传健康知识和健康管理服务信息。

-定期举办健康知识讲座和咨询活动，邀请专家为老年人进行面对面的讲解和指导。

-利用社区广播、微信群、公众号等新媒体平