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病历摘要模板范文脑血管狭窄

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[已婚/未婚等]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人（若不是，需说明关系及可靠性）

-可靠程度：可靠

主诉

反复头晕伴头痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现头晕，呈间断性发作，程度较轻，不伴有视物旋转、恶心、呕吐等症状，同时偶有头部隐痛，以双侧颞部为主，未予重视及诊治。此后头晕及头痛症状反复发作，发作频率逐渐增加，程度略有加重。

近[X]天来，患者头晕、头痛症状明显加重，头晕发作时自觉头部昏沉感强烈，行走不稳，需扶物站立，头痛呈搏动性疼痛，程度较前剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脑血管狭窄待查”收入院。

自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，入睡困难，易惊醒，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

-有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[大致血压范围]mmHg。

-否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术及输血史。

-预防接种史随当地进行。

个人史

-出生并生长于本地，否认疫区、疫水接触史。

-吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

-生活规律，从事[具体工作]，工作压力一般。

家族史

-父亲有高血压病史，于[具体年龄]岁时因脑梗死去世。

-母亲体健。

-否认家族性遗传疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

-头颅五官：头颅无畸形，头发分布均匀，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统检查：

-高级神经活动：意识清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力及理解力正常。

-颅神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹哨动作正常。听力粗测正常。吞咽无困难，悬雍垂居中，咽反射正常。

-运动系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

-感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）正常，复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）正常。

-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

-实验室检查：

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L；血脂：总胆固醇（TC）[X]mmol/L，甘油三酯（TG）[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[X]mmol/L；血糖：空腹血糖[X]mmol/L。

-同型半胱氨酸：[X]μmol/L。

-影像学检查：

-头颅CT：未见明显异常高密度或低密度影，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中。

-头颅MRI+MRA：头颅MRI平扫未见明显梗死灶或出血灶；MRA显示右侧大脑中动脉M1段狭