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产科完整大病历范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

民族：[具体民族]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

停经[X]周，腹痛伴阴道流血[X]小时（或其他主要不适表现及持续时间）

现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体年月日]，预产期为[具体年月日]。停经[X]周时自测尿妊娠试验阳性，停经[X]周左右出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，持续至停经[X]周自行缓解。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等检查未见明显异常。

[具体时间]前，患者无明显诱因出现下腹部疼痛，呈阵发性胀痛，疼痛程度逐渐加重，间隔时间逐渐缩短，同时伴有阴道少量流血，色暗红，无血块，无阴道流液。患者未予重视，未行特殊处理。此后腹痛及阴道流血症状持续存在，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经日期为[具体年月日]。

婚育史

[婚姻状况]，结婚年龄[X]岁，配偶体健。[孕次]孕[产次]产，本次为第[X]次妊娠。既往妊娠及分娩情况：[详细描述既往妊娠及分娩情况，如顺产、剖宫产、有无并发症等]。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：膨隆，呈孕足月腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查

-腹部检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位[具体胎位]，胎心[X]次/分，先露部[衔接情况]，宫缩[描述宫缩情况，如强度、频率等]。

-骨盆测量：髂棘间径[X]cm，髂嵴间径[X]cm，骶耻外径[X]cm，坐骨结节间径[X]cm。

-阴道检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，黏膜光滑，无赘生物，见少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈管消失[X]%，宫口扩张[X]cm，先露部位置[具体位置]。

辅助检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-血型：[具体血型]，Rh血型[阳性/阴性]。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

-超声检查：胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于[具体位置]，成熟度[具体分级]。

初步诊断

1.[主要诊断，如孕[X]周，[胎位]，先兆临产等]

2.[其他诊断，如有]

诊断依据

1.病史：停经[X]周，腹痛伴阴道流血[X]小时。

2.体格检查：腹部膨隆，呈孕足月腹型，宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位[具体胎位]，胎心[X]次/分，先露部[衔接情况]，宫缩[描述宫缩情况]。阴道检查