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妇产科病历书写范文

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：停经39?2周，阵发性腹痛4小时。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天。末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。停经40天左右出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行缓解。孕16周自觉胎动至今。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等各项检查均未见明显异常。

4小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，疼痛呈规律性，约5-6分钟发作1次，每次持续约30-40秒，无阴道流血、流液，无头晕、眼花、心慌等不适，遂来我院就诊。门诊以“孕39?2周，头位，先兆临产”收入院。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

月经史：初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经[具体日期]。

婚育史：25岁结婚，配偶体健。孕2产1，[具体年份]顺产一女婴，现体健。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

身高：160cm

体重：70kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：膨隆，呈妊娠腹型，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢无水肿，关节无红肿、疼痛，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查：

腹部检查：子宫底高度35cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露部衔接，跨耻征阴性。

骨盆测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

阴道检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量少，色白，无异味。宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。

辅助检查：

血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.20，血小板计数200×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），镜检未见异常。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

血型：A型，Rh阳性。

B族链球菌检测：阴性。

超声检查：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围34.0cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级。

初步诊断：

1.孕39?2周，孕2产1，LOA，先兆临产

2.高龄经产妇

诊疗计划：

1.完善相关检查，如心电图、胎心监护等，进一步评估母儿情况。

2.密切观察产程进展，包括宫缩、宫口扩张、先露下降等情况。

3.给予心理护理，缓解患者紧张情绪。

4.适时进行阴道检查，了解产程进展及胎儿情况。

5.若产程进展顺利，可经阴道试产；若出现异常情况，及时处理，必要时行剖宫产术。

病程记录：

[具体日期，入院当天]

患者入院后，完善相关检查。心电图示：正常心电图。胎心监护提示胎儿反应型，基线心率135-145次/分，有正常的变异及加速。目前患者宫缩规律，约4-5分钟1次，每次持续约40-50秒，强度中等。阴道检查：宫口开大3cm，先露S-1，胎膜未破。继续观察产程进展，向患者及家属交代病情，告知目前产程进展顺利，但仍有可能出现产程异常等情况，患者及家属表示理解并配合治疗。

[具体日期，入院后2小时]

患者宫缩逐渐加强，约3-4