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2025年药店医保自查自纠整改报告

为进一步加强医保基金管理，规范医保服务行为，维护医保基金安全，根据医保部门相关要求，我药店于[具体时间段]对2025年医保服务情况开展了全面自查自纠工作。现将自查自纠及整改情况报告如下：

一、药店基本情况

我药店位于[详细地址]，是一家经相关部门批准合法经营的零售药店，于[成立时间]取得《药品经营许可证》，[医保定点时间]成为医保定点零售药店。药店营业面积[X]平方米，现有员工[X]人，其中执业药师[X]人，药师[X]人。经营范围包括化学药制剂、中成药、抗生素、生化药品、生物制品等，同时经营部分医疗器械、保健食品、化妆品等。

二、自查自纠工作开展情况

（一）组织部署

接到医保部门自查自纠通知后，药店高度重视，立即成立了以店长为组长，各部门负责人为成员的医保自查自纠工作小组。明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查自纠工作方案，确保自查工作全面、深入、有序开展。

（二）自查范围与内容

本次自查涵盖了2025年1月1日至自查当日的所有医保服务业务，包括医保药品销售、医保费用结算、医保政策执行、医保信息系统使用等方面。重点检查了以下内容：

1.医保药品管理：检查医保药品的采购、储存、销售是否符合相关规定，是否存在串换药品、以物代药等违规行为；医保药品的价格是否合理，是否存在虚高定价、变相提高药价等问题。

2.医保费用结算：核对医保费用结算数据与销售记录是否一致，是否存在虚假结算、冒名结算等违规行为；检查医保费用报销比例是否符合规定，是否存在违规提高报销比例、降低报销门槛等问题。

3.医保政策执行：检查药店是否严格执行医保政策，是否存在诱导参保人员过度消费、套取医保基金等违规行为；是否对参保人员进行了医保政策宣传和解释，是否存在误导参保人员的情况。

4.医保信息系统使用：检查医保信息系统是否正常运行，是否存在数据篡改、泄露等安全隐患；医保信息系统的操作是否规范，是否存在违规操作、越权操作等问题。

（三）自查方法

1.资料审查：查阅药店的采购发票、销售记录、医保费用结算报表等相关资料，对医保服务业务进行全面梳理和分析。

2.现场检查：对药店的药品陈列、储存条件、销售流程等进行现场检查，查看是否存在违规行为。

3.数据比对：将医保信息系统中的数据与药店的销售记录、财务数据进行比对，查找数据差异和异常情况。

4.问卷调查：向参保人员发放问卷调查，了解他们对药店医保服务的满意度和意见建议。

三、自查发现的问题

（一）医保药品管理方面

1.药品串换问题：在自查过程中发现，部分员工为了方便顾客，存在将非医保药品串换成医保药品进行销售的情况。例如，将保健品串换成医保目录内的药品，导致医保基金的不合理支出。

2.药品库存管理不规范：药店的药品库存管理存在一定漏洞，部分医保药品的库存数量与系统记录不符。经调查发现，主要原因是药品出入库登记不及时、不准确，导致库存数据失真。

3.药品价格管理不严格：个别医保药品的价格存在虚高现象，与市场同类药品价格相比偏高。这可能是由于采购成本较高、定价不合理等原因造成的。

（二）医保费用结算方面

1.虚假结算问题：发现有少数医保费用结算记录存在虚假情况，主要是员工为了完成销售任务，虚构销售记录并进行医保结算。

2.报销比例执行不准确：在医保费用报销过程中，部分员工对医保报销政策理解不够准确，存在违规提高报销比例的情况。例如，将不属于医保报销范围的药品按照医保报销比例进行结算。

（三）医保政策执行方面

1.诱导消费问题：部分员工为了提高销售额，存在诱导参保人员过度消费的行为。例如，向参保人员推荐高价药品、非必要药品等，增加了参保人员的医疗费用负担。

2.政策宣传不到位：药店对医保政策的宣传力度不够，参保人员对医保政策的了解程度较低。在问卷调查中，有超过[X]%的参保人员表示对医保报销范围、报销比例等政策不清楚。

（四）医保信息系统使用方面

1.数据安全隐患：医保信息系统存在一定的数据安全隐患，如系统密码设置简单、数据备份不及时等。一旦系统遭受攻击或出现故障，可能会导致医保信息泄露和数据丢失。

2.操作不规范：部分员工对医保信息系统的操作不够熟练，存在违规操作、越权操作等问题。例如，未经授权擅自修改医保结算数据、查询他人医保信息等。

四、问题产生的原因分析

（一）员工法律意识和责任意识淡薄

部分员工对医保法律法规和政策的认识不够深刻，缺乏法律意识和责任意识。在日常工作中，为了个人利益或方便顾客，不惜违反医保规定，导致违规行为的发生。

（二）内部管理制度不完善

药店的内部管理制度存在一定缺陷，对医保服务业务的管理不够严格。例如，药品采购、销售、库存管理等环节缺乏有效的监督和制约机制，导致药品串换、虚假结算等问题的出现。

（三）培训教育不到位