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神经科颅脑损伤急性期护理方案

演讲人：

日期:

06

护理协调与跟进

目录

01

初步评估

02

生命支持管理

03

神经系统监测

04

并发症防治

05

治疗干预实施

01

初步评估

病史采集与风险筛查

损伤机制分析

详细询问受伤时的环境、外力作用方向及强度，明确是否为高处坠落、交通事故或暴力击打等，以预判潜在并发症（如颅内出血、脑疝风险）。

基础疾病筛查

评估患者既往高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，分析其对颅脑损伤预后的影响，制定个体化干预策略。

药物使用史核查

记录抗凝药、抗血小板药物使用情况，评估出血倾向，必要时紧急逆转药物效应以降低继发性损伤风险。

神经系统体格检查

意识状态分级

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估睁眼、语言及运动反应，动态监测变化趋势以判断病情进展或稳定。

瞳孔反射与脑干功能

运动与感觉功能测试

检查双侧瞳孔大小、对光反射及眼球运动，异常提示可能存在的脑干受压或颅神经损伤，需紧急干预。

通过疼痛刺激观察肢体活动对称性，结合肌张力、病理反射评估是否存在锥体束损伤或脊髓受累。

影像学诊断确认

急诊CT扫描优先

快速完成头颅CT平扫，明确硬膜外/下血肿、脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤等病变，指导手术决策。

多模态影像学补充

对复杂病例联合MRI（如SWI序列检测微出血）或脑血管造影，评估脑血流灌注异常及血管损伤情况。

动态影像学随访

针对迟发性血肿高风险患者，制定24-48小时复查CT计划，确保早期发现继发性病变。

02

生命支持管理

气道与通气保障

气道开放与分泌物清除

人工气道护理

机械通气参数调整

立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或气管插管确保气道开放，定期吸痰清除呼吸道分泌物，防止误吸和窒息风险。

根据血气分析结果动态调整呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率、氧浓度），维持PaO₂＞60mmHg和PaCO₂在35-45mmHg之间，避免过度通气或低氧血症。

对气管切开或插管患者严格执行无菌操作，定期更换敷料，监测气囊压力（25-30cmH₂O），预防呼吸机相关性肺炎。

持续监测心率、血压、中心静脉压（CVP）及尿量，必要时采用动脉置管实现实时血压监测，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以保证脑灌注。

循环系统稳定

血流动力学监测

根据CVP和乳酸水平调整补液速度，平衡晶体液与胶体液比例；对低血压患者合理使用去甲肾上腺素或多巴胺维持血管张力。

容量管理与血管活性药物

针对颅脑损伤后常见的窦性心动过速或室性心律失常，及时纠正电解质紊乱（如低钾、低镁），必要时应用β受体阻滞剂或胺碘酮。

心律失常处理

呼吸功能监测

氧合状态评估

通过脉搏血氧饱和度（SpO₂）和动脉血气分析持续评估氧合指数（PaO₂/FiO₂），识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期征象。

肺保护性通气策略

对机械通气患者实施小潮气量（6-8mL/kg）和适当PEEP（5-10cmH₂O），避免肺泡过度扩张和气压伤。

呼吸模式观察

记录呼吸频率、节律及胸廓运动对称性，警惕中枢性呼吸衰竭或神经源性肺水肿，必要时采用高频振荡通气（HFOV）改善氧合。

03

神经系统监测

GCS评分追踪

评分标准与频次

趋势分析与预警

分项异常处理

严格按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准（睁眼反应、语言反应、运动反应）每1-2小时评估一次，动态记录意识状态变化，分值下降≥2分需立即通知医生。

针对单项异常（如仅运动反应下降）需结合影像学排查局部脑水肿或血肿压迫，语言反应障碍者需排除失语症或气管插管影响。

建立72小时GCS趋势图，连续6小时评分停滞或波动需启动多学科会诊，预测继发性损伤风险。

瞳孔变化观察

瞳孔参数记录

使用瞳孔测量仪精确记录直径（正常2-5mm）、对光反射潜伏期（＜1秒）及收缩幅度，双侧差异＞1mm即为病理征象。

动态变化机制

排除阿托品等药物影响，合并颅底骨折者需鉴别动眼神经直接损伤导致的瞳孔固定。

突发单侧散大提示小脑幕切迹疝，需紧急甘露醇脱水；双瞳针尖样缩小考虑桥脑损伤，双瞳散大提示脑干衰竭。

干扰因素排除

颅内压监控

阶梯化干预流程

一级干预（头高30°+镇静）无效后启动二级干预（低温疗法+脑脊液引流），难治性高颅压需行去骨瓣减压术。

波形特征分析

识别A波（高原波）、B波（节律波）等病理性波形，持续＞5分钟的高原波提示即将发生脑疝。

多模态监测技术

联合使用脑室内探头（金标准）、脑实质光纤探头及无创经颅多普勒，维持ICP＜20mmHg，CPP≥60mmHg。

04

并发症防治

体位管理

保持患者头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，同时避免颈部过度屈曲或扭转导致脑血流受阻。

药物干预

根据医嘱使用渗透性利尿剂（如甘露醇）或高渗盐水，减少脑组织水肿；必要时联合镇静镇痛药物，降低脑代谢需求。

监测与评估

持续监测颅