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(完整版)针灸科疑难病例讨论之腰腿痛3月

病例基本信息

患者，男性，56岁，因“腰腿痛3月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛逐渐向下放射至右侧臀部及下肢，以大腿后侧、小腿外侧为著，伴有麻木感。期间曾自行服用止痛药物（具体药物不详），症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院针灸科就诊。

既往史

患者有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史

吸烟30年，约20支/日；饮酒20年，每周饮用白酒约3-4次，每次约100-150ml。从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。

家族史

家族中无类似腰腿痛疾病患者，无遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。

-脊柱检查：腰椎生理曲度变直，腰椎棘突旁L4-L5、L5-S1右侧压痛明显，并伴有向右下肢的放射痛。腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度的受限，其中前屈时疼痛加剧。

-神经系统检查：右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性；右侧跟腱反射减弱，膝腱反射正常；右下肢肌力4级，左下肢肌力5级；右小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

辅助检查

-腰椎X线：腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，以L4-L5、L5-S1为著。

-腰椎CT：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，右侧神经根受压。

-实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等均正常。

病例讨论

诊断分析

-初步诊断：根据患者的临床表现（腰腿痛伴下肢放射痛、麻木，腰椎活动受限）、体格检查（腰椎棘突旁压痛、直腿抬高试验及加强试验阳性、下肢感觉及反射改变）以及辅助检查（腰椎CT提示椎间盘突出），初步诊断为腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）。

-鉴别诊断

-腰椎管狭窄症：患者虽有腰腿痛及下肢麻木症状，但间歇性跛行不明显，腰椎CT未提示明显的椎管狭窄表现，故可与之鉴别。

-梨状肌综合征：梨状肌综合征主要表现为臀部疼痛，可向下肢放射，但一般无腰椎棘突旁压痛，直腿抬高试验在60°以后疼痛可减轻，而该患者直腿抬高试验在30°即出现阳性，故可排除。

-坐骨神经损伤：坐骨神经损伤多有明确的外伤史，该患者无外伤史，且腰椎CT提示椎间盘突出压迫神经根，故可鉴别。

发病机制探讨

腰椎间盘突出症的发病主要与椎间盘退变、损伤等因素有关。该患者长期久坐，腰椎承受较大压力，加速了椎间盘的退变。随着年龄的增长，椎间盘的水分逐渐减少，弹性降低，纤维环容易出现破裂。当腰部受到轻微外力作用时，髓核可从破裂的纤维环处突出，压迫周围的神经组织，导致腰腿痛及下肢放射痛、麻木等症状。此外，患者的吸烟和饮酒习惯也可能影响椎间盘的营养供应，进一步加重椎间盘的退变。

治疗方案讨论

-针灸治疗

-选穴原则：根据患者的症状和体征，遵循近部选穴、远部选穴和辨证选穴相结合的原则。近部选穴选取腰部及下肢的穴位，如肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉等，以疏通局部气血，缓解疼痛；远部选穴选取足太阳膀胱经和足少阳胆经的穴位，如昆仑、悬钟等，以调节经络气血；辨证选穴根据患者的具体情况，如伴有肝肾亏虚者，可加用肝俞、肾俞等穴位。

-针刺方法：常规消毒后，选用合适的毫针，针刺得气后，采用提插补泻、捻转补泻等手法，根据穴位的不同和病情的虚实进行补泻操作。一般留针20-30分钟，期间行针1-2次。

-艾灸：在针刺的基础上，可配合艾灸治疗，选用肾俞、腰阳关、委中等穴位，采用温和灸或隔姜灸的方法，以温通经络，散寒止痛。每次艾灸15-20分钟，以皮肤红晕为度。

-推拿治疗

-放松手法：先用揉法、滚法、按法等手法在腰部及臀部、下肢进行放松，以缓解肌肉紧张，改善局部血液循环。重点按摩竖脊肌、臀大肌、梨状肌等肌肉。

-整复手法：根据患者的病情和身体状况，可选用适当的整复手法，如腰椎斜扳法、后伸扳法等，以调整腰椎关节的位置，纠正椎间关节的紊乱，减轻椎间盘对神经根的压迫。但整复手法应谨慎操作，避免造成损伤。

-推拿疗程：每周进行3-4次推拿治疗，每次治疗时间约30-40分钟，一个疗程为4-6周。

-物理治疗

-牵引治疗：采用骨盆牵引，通过牵引增加椎间