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急性脑血管病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休工人，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:30在家中进食时突然出现左手持物不稳，左侧下肢行走拖沓，同时伴有说话含糊不清，无法完整表达语句，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐发作。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊就诊。

（二）现病史

患者入院前2小时急性起病，起病时血压185/105mmHg，急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死（急性期）。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片75mg口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg口服稳定斑块，甘露醇125ml快速静滴降低颅内压”等对症治疗后，为进一步治疗收入神经内科病房。患者自发病以来，精神萎靡，食欲差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP170/95mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），对答尚切题，但言语含糊，表达不流利。

神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动正常，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。伸舌左偏。左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抗阻力，下肢可屈膝屈髋但不能站立），右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力减低，右侧正常。双侧腱反射（++），左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉较右侧迟钝。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

其他系统评估：头颅无畸形，毛发分布均匀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体活动受限，右侧活动正常。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025-09-1013:50）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑裂未见明显增宽。提示右侧基底节区脑梗死（急性期）。

2.血常规（2025-09-1014:00）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.生化检查（2025-09-1014:10）：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。

4.凝血功能（2025-09-1014:15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.心电图（2025-09-1014:20）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常。

6.颈动脉超声（2025-09-1109:30）：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见大小约3.5mm×2.0mm的粥样硬化斑块，左侧颈内动脉未见明显斑块，双侧椎动脉血流未见异常。

（六）护理评估总结

患者为老年男性，急性起病，诊断为右侧基底节区脑梗死（急性期），存在高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，血压、血糖、血脂控制不佳。目前主要临床表现为左侧肢体无力（肌力3级）、言语含糊、口角歪斜，存在急性肢体活动障碍、语言沟通障碍风险；患者精神萎靡，食欲差，有营养失调风险；长期卧床可能导致压疮、深静脉血栓等并发症；患者及家属对疾病认知不足，可能存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关（目前患者神志清楚，此诊断为潜在风险）。

2.躯体活动障碍：与右侧