急性前间壁高侧壁心肌梗死的护理个案.docxVIP

急性前间壁高侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者主诉入院前2小时无明显诱因出现胸骨中下段压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，同时伴有大汗淋漓、胸闷、气促，无恶心呕吐。自行服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服后，疼痛未缓解，遂由家属送至我院急诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认冠心病家族史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率92次/分，V1-V3导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.2mV，T波高尖，提示急性前间壁、高侧壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（入院时）：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）85ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

3.血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化：葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.03-2.07mmol/L）。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.心脏超声（入院后6小时）：左心室前间壁、前壁及高侧壁心肌运动幅度明显减低，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），各瓣膜形态及功能未见明显异常，无心包积液。

（四）病情评估与诊断

根据患者临床表现（持续性胸痛、放射痛、大汗、气促）、心电图特征（V1-V3、Ⅰ、aVL导联ST段抬高）及心肌酶谱升高（cTnⅠ显著升高），结合患者高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，入院诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁、高侧壁）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低）。

病情严重程度评估：患者入院时血压偏低（105/70mmHg），心率偏快（92次/分），血氧饱和度轻度下降（94%），LVEF降低（45%），提示心肌损伤范围较大，存在心功能不全风险，需密切监测病情变化，警惕心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌缺氧有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能不全、肺