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急性渗出性胸膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，56岁，因“发热伴左侧胸痛、胸闷5天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO?92%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.2-39.0℃，以午后及夜间明显，伴左侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，偶有干咳，无咳痰、咯血，无呼吸困难。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但胸痛症状无缓解。1天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行胸片检查示：左侧胸腔中等量积液，以“急性渗出性胸膜炎”收入我科。患者自发病以来，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肺结核、肝炎等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，左侧胸廓饱满。左侧触觉语颤减弱。左侧叩诊呈浊音，右侧叩诊呈清音。左侧呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音；右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血生化（2025-09-10门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

3.凝血功能（2025-09-10门诊）：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.6秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.胸水检查（2025-09-11床旁胸穿）：外观呈淡黄色透明液体，比重1.020，蛋白定量35g/L，白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，间皮细胞百分比5%，腺苷脱氨酶（ADA）45U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml。胸水培养无细菌生长，抗酸染色阴性。

5.胸部CT（2025-09-10门诊）：左侧胸腔可见中等量液性密度影，最深处约6-，左肺下叶部分肺组织受压膨胀不全，肺内未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。

6.心电图（2025-09-10门诊）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。

7.结核菌素试验（PPD）（2025-09-12）：72小时后观察结果，硬结直径约12mm×10mm，结果呈阳性。

（六）医疗诊断

1.急性渗出性胸膜炎（左侧，结核性可能性大）

2.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸腔积液导致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。

2.疼痛：胸痛与胸膜炎症刺激有关。

3.体温过高与胸膜感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、消耗增加有关。

5.焦虑与对疾病认识不足、担心病情预后有关。

6.知识缺乏：缺乏急性渗出性胸膜炎的疾病知识、治疗及护理要点。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功