自理能力评估合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

甲方：（评估机构名称）

乙方：（被评估人姓名）

鉴于乙方因（具体原因，如：疾病、事故、老龄化等）导致自理能力下降，甲方愿意为乙方提供自理能力评估服务，以帮助乙方了解自身自理能力状况，并为后续的康复、护理或生活安排提供参考。为明确双方的权利和义务，经双方友好协商，特订立本合同如下：

第一条评估目的

甲方对乙方进行自理能力评估，旨在：

1.了解乙方的自理能力现状；

2.为乙方的康复、护理和生活安排提供科学依据；

3.帮助乙方提高生活质量，减轻家庭和社会负担。

第二条评估内容

1.评估项目：日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）等；

2.评估方法：采用国际通用的评估工具，如Barthel指数、PULSES等；

3.评估过程：包括资料收集、现场评估、结果分析等。

第三条评估时间

1.评估时间：自本合同签订之日起，甲方应在（具体时间）内完成对乙方的自理能力评估；

2.如遇特殊情况，甲方需提前（具体时间）通知乙方，并协商调整评估时间。

第四条评估费用

1.评估费用：人民币（大写）____元整，小写：￥____元；

2.评估费用支付方式：乙方应在本合同签订之日起（具体时间）内一次性支付评估费用；

3.如乙方未按时支付评估费用，甲方有权暂停评估服务。

第五条评估结果

1.评估结果以书面报告形式呈现，包括评估项目、评估方法、评估结果、建议措施等；

2.评估报告由甲方负责保管，乙方有权查阅。

第六条保密条款

1.甲方对乙方的个人信息和评估结果负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露；

2.乙方同意甲方在评估过程中收集的相关信息用于评估目的，并同意甲方将评估结果用于相关研究和推广。

第七条违约责任

1.如甲方未按时完成评估，应向乙方支付违约金，违约金为评估费用的（具体比例）；

2.如乙方未按时支付评估费用，应向甲方支付违约金，违约金为评估费用的（具体比例）；

3.如任何一方违反本合同其他条款，应承担相应的法律责任。

第八条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；

2.协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第九条合同生效

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

第十条合同解除

1.本合同有效期内，任何一方不得擅自解除合同；

2.如遇不可抗力因素，导致合同无法履行，双方可协商解除合同。

甲方（盖章）：________

乙方（签字）：________

签订日期：____年____月____日

第2篇

甲方：（评估机构名称）

乙方：（被评估人姓名）

鉴于乙方需要对其自理能力进行评估，以了解自身在生活、学习、工作等方面的自理程度，甲方同意为乙方提供自理能力评估服务。为明确双方的权利和义务，经双方友好协商，特订立本合同，以资共同遵守。

第一条评估目的

乙方自愿接受甲方提供的自理能力评估服务，旨在：

1.了解乙方在日常生活、学习、工作等方面的自理能力水平；

2.为乙方提供针对性的自理能力提升建议；

3.为乙方所在单位或家庭提供参考依据。

第二条评估内容

1.乙方的基本信息收集；

2.乙方的生活自理能力评估，包括饮食、个人卫生、穿着、居住环境等方面；

3.乙方的学习自理能力评估，包括学习计划、时间管理、学习习惯等方面；

4.乙方的职业自理能力评估，包括工作态度、工作能力、职业规划等方面；

5.乙方的人际交往自理能力评估，包括沟通能力、团队合作、社交技巧等方面。

第三条评估方法

1.甲方将采用问卷调查、面谈、观察等方式进行评估；

2.评估过程中，乙方应如实提供相关信息，配合甲方完成评估工作；

3.评估结果将结合定量和定性分析，以全面反映乙方的自理能力状况。

第四条评估结果

1.评估结果将在评估结束后一定时间内以书面形式通知乙方；

2.评估结果仅作为乙方自理能力状况的参考，不作为任何形式的评价或判断；

3.乙方对评估结果有异议的，可在收到评估结果之日起七个工作日内向甲方提出，甲方应在收到异议之日起十个工作日内给予答复。

第五条保密条款

1.甲方对乙方提供的信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露；

2.乙方同意甲方在评估过程中收集到的个人信息仅用于本次评估目的，不得用于其他用途。

第六条合同期限

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至评估工作完成之日止。

第七条违约责任

1.甲方未按约定时间完成评估工作的，应向乙方支付违约金，违约金为合同总金额的10%；

2.乙方未按约定提供信息的，应承担相应的责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第八条争议解决

本合同的解释、履行、变更、解除及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第九条其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份