急性肾炎伴坏死性肾小球肾炎损害的护理个案.docxVIP

急性肾炎伴坏死性肾小球肾炎损害的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，38岁，已婚，育有一子，从事建筑行业工作。因“双眼睑及双下肢水肿1周，加重伴肉眼血尿3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中无肾脏疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双下肢，呈凹陷性，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、咳嗽、咳痰等不适。在家自行服用“利尿剂”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），白细胞（-）；血肌酐186μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；血压155/95mmHg。门诊以“急性肾炎”收入肾内科病房。

入院后追问病史，患者2周前曾有“咽痛、扁桃体肿大”病史，自行服用“感冒药”（具体药物及剂量不详）后症状缓解。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压160/100mmHg，身高175-，体重72kg，体重x23.5kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，慢性病容。双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血及分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，从足踝部至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约3秒。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），尿沉渣镜检红细胞形态以畸形红细胞为主（占85%），白细胞（-），尿比重1.025，尿隐血（++++）。24小时尿蛋白定量3.2g/24h。肾功能：血肌酐205μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/（min·1.73m2）。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。免疫学检查：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1:800U/ml（正常参考值＜240U/ml），补体C30.4g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12.5g/L，免疫球蛋白A2.3g/L，免疫球蛋白M1.8g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，包膜完整，肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。心脏超声：各房室内径正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。

3.肾穿刺活检：入院后第3天在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果示：光镜下可见15个肾小球，其中3个肾小球球性硬化，5个肾小球出现节段性坏死，坏死区域可见中性粒细胞浸润，系膜细胞和系膜基质轻度增生，基底膜无明显增厚，肾小管上皮细胞颗粒变性，部分肾小管腔内可见红细胞管型，肾间质轻度水肿，散在少量炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG（-），IgA（-），IgM（±），C3（+）沿毛细血管壁及系膜区沉积，C4（-），Fib（-）。电镜：肾小球基底膜无明显增厚，系膜区可见少量电子致密物沉积，上皮细胞足突部分融合。病理诊断：急性链球菌感染后肾炎伴节段性坏死性肾小球肾炎损害。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在水肿（双眼睑及双下肢中度凹陷性水肿）、肉眼血尿、高血压（160/100mmHg）、肾功能异常（血肌酐升高、eGFR下降）。活动耐力下降，日常活动如行走100米后即感乏力、气短。睡眠质量尚可，饮食食欲稍差，每日饮水量约1000ml，尿量约800ml/天，尿液呈洗肉水样。

2.心理状态评估：患者因突然出现水肿、血尿及肾功能异常，担心疾病预后，害怕发展为尿毒症，表现出焦虑、紧张情绪，对治疗和护理配合度尚可，但存在情绪波动，夜间偶有失眠。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及儿子对其关心照顾周到，家庭经济状况良好，无经济负担。单位同事也给予关心和问候，社会支持系统完善。

4.疾病认知评估：患者对急性肾炎的病因、治疗方法及预后了解较少，