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医院重大事件请示报告制度

第一章总则

第一条制度目的

为建立“主动识别、快速响应、科学处置、持续改进”的重大事件管理机制，压实各部门主体责任，防范化解医疗安全与运营风险，保障患者权益、员工安全及医院有序运行，依据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量(安全)不良事件管理的通知》等相关规定，结合医院实际制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及全体员工，涵盖医疗服务、公共卫生、安全生产、应急处置等领域发生或发现的各类重大事件的请示、报告与处置工作。

第三条核心原则

依法依规原则：严格遵循国家卫生健康行政部门及相关监管机构的法律法规与政策要求。

即时报告原则：重大事件一经发现，必须在规定时限内启动报告程序，不得迟报、漏报、瞒报。

实事求是原则：报告内容需客观真实，准确反映事件发生时间、地点、原因、后果及处置进展。

非惩罚性原则：鼓励主动报告安全隐患及未造成严重后果的事件，对报告人隐私予以保护，严禁以定额定标、罚分扣款等形式主义措施对待报告行为。

闭环管理原则：建立“报告-受理-研判-处置-反馈-改进”的全流程管理机制，确保事件得到妥善处理并形成改进闭环。

第二章组织架构与职责

第四条管理组织体系

重大事件管理领导小组：由院长、党委书记担任双组长，分管医疗、行政、后勤的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、院感科、保卫科、后勤保障部等部门负责人。负责统筹重大事件的决策部署、资源调配及责任认定。

牵头负责部门：医务部为重大事件管理牵头部门，负责事件受理、分类登记、协调督办及信息汇总；护理部、院感科等部门按职责分工协同处置专项领域事件。

科室责任主体：各科室主任、护士长为本科室重大事件报告与处置第一责任人，负责事件初步核实、即时上报及现场应急处置。

第五条部门核心职责

责任部门

主要职责

医务部

牵头医疗质量安全不良事件、医疗纠纷等事件的受理、分析与督办；对接卫生健康行政部门

护理部

负责护理相关不良事件的调查处置；指导科室落实护理安全改进措施

院感科

统筹医院感染暴发、传染病聚集性病例等事件的报告与防控处置

保卫科

处置消防安全、治安事件、安全生产事故；维护事件现场秩序

后勤保障部

负责水电油气故障、设备安全事故等后勤领域事件的应急处置与设施抢修

行政办公室

负责重大事件的信息汇总与上报；协调跨部门资源联动；归档事件处置材料

第三章重大事件分级与分类

第六条事件分级标准

根据事件性质、影响范围及危害程度，分为四级：

Ⅰ级（特别重大事件）：造成3人及以上死亡或10人及以上重伤；发生重大医院感染暴发（涉及10例及以上患者）；引发重大舆情并造成全国性负面影响；发生重大火灾、建筑物坍塌等安全生产事故。

Ⅱ级（重大事件）：造成1-2人死亡或3-9人重伤；发生较大医院感染暴发（涉及3-9例患者）；引发区域性舆情关注；重要医疗设备严重损坏导致核心诊疗业务中断6小时以上。

Ⅲ级（较大事件）：造成患者或员工轻伤；发生一般医院感染暴发（涉及2例患者）；医疗质量安全不良事件造成患者中度伤害；水电供应中断影响3个及以上科室运行。

Ⅳ级（一般事件）：发现重大安全隐患但未造成实际伤害；医疗质量安全不良事件仅造成患者轻微伤害或无伤害；单一设备故障未影响核心诊疗服务。

第七条事件分类范围

医疗质量安全类：包括手术并发症、用药错误、输血反应、检查检验结果错误等不良事件；各级医院感染暴发事件；重大医疗纠纷及医疗事故。

公共卫生类：法定传染病聚集性发病或暴发；群体性不明原因疾病；食源性疾病暴发；预防接种异常反应群体性事件。

安全生产类：火灾、水灾、燃气泄漏、建筑物坍塌；特种设备（电梯、压力容器等）故障；水电油气供应中断；危险化学品泄漏。

应急处置类：突发公共卫生事件应急响应；大规模伤员救治（3人及以上批量伤员）；重大舆情事件；员工或患者群体性上访事件。

其他类：涉及医院的重大法律诉讼；重要数据泄露；自然灾害影响医院运行等事件。

第四章报告流程与时限

第八条报告途径

信息化报告：优先通过医院内部“重大事件报告信息平台”提交报告，平台需精简上报字段，支持文字、图片、视频等多形式附件上传。

紧急报告：Ⅰ、Ⅱ级事件可先通过电话、微信等即时通讯工具报告，后续2小时内补充平台正式报告。

书面报告：涉及重大决策的请示类事件（如重大应急物资采购、跨机构协作等）需同步提交书面请示，经科室负责人签字并加盖科室公章。

第九条报告时限要求

事件等级

发现人至科室负责人

科室至牵头部门

医院至卫生健康行政部门

Ⅰ级

立即（≤5分钟）

立即（≤15分钟）

1小时内

Ⅱ级

立即（≤10分钟）

30分钟内

2小时内