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白内障手术病历书写规范与模板指导

病历作为医疗行为的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，也是医患沟通、法律维权的重要依据。白内障手术作为眼科常见的复明性手术，其病历书写具有专业性强、细节要求高的特点。一份规范、完整、详实的白内障手术病历，不仅能客观反映患者病情及诊疗全过程，更能体现医师的专业素养与医疗机构的管理水平。本文旨在结合临床实践，探讨白内障手术病历的书写规范，并提供实用的模板指导，以期为临床医师提供有益参考。

一、白内障手术病历书写的基本原则

白内障手术病历的书写，除应遵循《病历书写基本规范》的一般原则外，还需特别强调以下几点：

1.客观真实，实事求是：病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊疗过程和医师的判断。所有数据，如视力、眼压、角膜曲率、眼轴长度等，均需准确无误，严禁虚构或篡改。

2.准确完整，重点突出：病历记录应全面涵盖患者的一般情况、病史、体格检查（尤其是眼科专科检查）、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、术后观察及处理等关键环节。对于白内障手术，术前眼部评估、晶状体混浊情况、人工晶状体度数计算、手术方式选择、术中情况及术后视力恢复等为重点内容。

3.及时规范，字迹清晰：病历应在规定时间内完成书写，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写。字迹应清晰可辨，避免潦草。电子病历应符合相关录入规范。

4.逻辑清晰，层次分明：病历记录应条理清晰，各项内容之间具有内在逻辑性。从主诉、现病史到诊断、治疗，层层递进，论证充分。

5.尊重隐私，注意保密：病历中涉及患者个人隐私的信息，应严格保密，妥善保管。

二、白内障手术病历模板指导

以下提供一个白内障手术病历的基本框架和书写要点，临床医师可根据患者具体情况及医疗机构的要求进行调整和完善。

（一）住院病历（或完整术前评估记录）

1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、病史陈述者、可靠程度。

2.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（如无痛性视力下降）、部位及持续时间。

*示例：双眼渐进性视力下降X年，加重X月（或：左眼渐进性视力下降X年，影响生活）。

3.现病史：

*详细描述视力下降的起始时间、发展速度、有无明显诱因、是否双眼同时或先后发病、有无伴随症状（如眼痛、眼红、畏光、流泪、复视、视物变形、黑影遮挡等）。

*曾接受过的检查和治疗（如药物名称、用法、疗效），特别是眼部检查（如既往视力、验光结果、晶状体混浊情况的描述）。

*本次就诊的目的和主要诉求。

*发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.既往史：

*系统回顾：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、血液病、自身免疫性疾病等慢性病史，其诊治和控制情况。

*眼部疾病史：有无青光眼、葡萄膜炎、视网膜疾病、眼外伤、眼部手术史、屈光不正史（近视、远视、散光）及其矫正情况。

*过敏史：有无药物及食物过敏史，具体过敏原及反应。

*预防接种史。

5.个人史：出生及长期居住地，生活习惯（有无吸烟、饮酒史，具体年限及量），职业及有无粉尘、毒物接触史。女性患者需记录月经史。

6.婚育史、家族史：简要记录。注意询问有无与遗传相关的眼病家族史。

7.体格检查：

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，发育、营养、神志、精神状态等。

*全身系统检查：按常规顺序进行，重点记录与眼部疾病或手术风险相关的阳性体征及重要阴性体征。

8.专科检查（眼科检查）：

*视力检查：裸眼视力（远、近），矫正视力（远、近，记录矫正方式及度数）。

*眼压：双眼眼压（注明测量方法，如Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计等）。

*眼前节检查（裂隙灯显微镜）：

*眼睑、结膜、角膜（透明度、厚度、有无KP、水肿、瘢痕、异物等）、前房（深度、房水闪辉、细胞、积血、积脓）、虹膜（颜色、纹理、有无粘连、新生血管、震颤）、瞳孔（大小、形状、位置、对光反射、直接/间接）、晶状体（重点！描述混浊的部位、形态、程度，如皮质性混浊（楔形、轮辐状）、核性混浊（颜色：白色、棕色、黑色，硬度分级）、后囊下混浊，有无脱位、半脱位，晶状体核硬度分级（如Emery-Little分级））。

*玻璃体（前节镜或裂隙灯前置镜下观察，有无混浊、积血、炎症细胞）。

*眼底检查：直接检眼镜或间接检眼镜或眼底照相检查。记录视盘（大小、形态、颜色、边界、C/D比值）、视网膜血管（A/V比例、有无动静脉交叉压迫、血管鞘、出血、渗出）、黄斑区（中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、变性、裂孔）、视网膜（各象限色泽、有无出血、渗出、变性、裂孔、脱离）。若屈光间质混浊无法看