玻璃体腔注药术同意书.docx

玻璃体腔注药术同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________门诊/住院诊断：_________（如湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿等）

一、手术/操作名称

玻璃体腔注药术（眼别：左眼/右眼/双眼）

二、手术/操作目的

您目前因_________（具体病情，如“视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿”）需行玻璃体腔注药治疗。该治疗通过向玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等）或其他特定治疗药