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病历书写质量评价标准

一、一般项目书写质量评价标准

1.患者信息完整性：需完整记录患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿精确到月/日）、民族、婚姻状况、出生地、职业、住址（具体到街道/村）、联系方式（至少1个有效电话）、身份证号（或医保卡号）、入院时间（年/月/日/时/分）、记录时间（与入院时间间隔≤24小时）、病史陈述者（患者本人或授权家属，注明与患者关系及可靠性）。

-评价要点：信息缺失（如未填写身份证号）或错误（如年龄与实际不符）扣2分；联系方式无效（如空号）扣1分；病史陈述者未注明可靠性（如“家属代述，可靠”）扣1分。

2.主诉规范性：主诉需用患者原话或经归纳的症状/体征+持续时间，字数≤20字，避免直接使用诊断性术语（如“胃癌术后1年”应改为“胃癌术后1年，复查入院”）。

-评价要点：主诉超过20字扣1分；使用诊断性术语（如“高血压3年”）扣2分；未体现时间（如“反复头痛”）扣2分；症状描述模糊（如“身体不适”）扣1分。

二、现病史书写质量评价标准

1.起病与诱因：需记录起病时间（精确到日，急重症精确到时）、缓急（如“突发”“渐进性”）、可能诱因（如“受凉后”“暴饮暴食后”）。

-评价要点：起病时间模糊（如“约1周前”）扣1分；未描述诱因（如腹痛未提及饮食因素）扣1分；急重症未精确到时（如“今日上午”）扣1分。

2.症状特征：需详细描述主要症状的部位（如“右上腹”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）、程度（如“难以忍受”“隐痛”）、持续时间（如“持续2小时缓解”）、发作频率（如“每日3-5次”）、加重/缓解因素（如“进食后加重，呕吐后缓解”）。

-评价要点：症状部位描述笼统（如“腹部”）扣1分；未记录性质（如“疼痛”）扣2分；遗漏加重/缓解因素（如胸痛未提及活动相关性）扣2分。

3.病情演变与伴随症状：需按时间顺序记录症状发展（如“发热3天后出现咳嗽”），并描述伴随症状（如“发热伴寒战”）及阴性症状（如“无胸痛、咯血”）以辅助鉴别诊断。

-评价要点：时间顺序混乱（如先写咳嗽后写发热）扣2分；遗漏关键阴性症状（如腹痛患者未记录“无肛门停止排气排便”）扣3分；伴随症状描述不完整（如“发热”未记录体温峰值）扣1分。

4.诊疗经过：需记录外院/本院已行检查（如“外院查血常规示WBC12×10?/L”，注明检查时间及机构）、治疗措施（如“予以头孢呋辛抗感染”）、疗效（如“体温未下降”）及不良反应（如“皮疹”）。

-评价要点：未注明外院检查时间/机构（如“外院CT”）扣1分；遗漏治疗药物剂量/用法（如“予以抗生素”）扣2分；未记录疗效（如“治疗后好转”）扣1分。

5.一般情况：需记录发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化（如“食欲减退，体重1周内下降2kg”）。

-评价要点：未记录体重变化（如“体重未监测”）扣1分；饮食/睡眠描述笼统（如“饮食差”）扣1分；遗漏小便情况（如“未提及尿量”）扣1分。

三、既往史、个人史、家族史书写质量评价标准

1.既往史：需系统记录既往健康状况（如“平素体健”）、疾病史（按时间顺序，如“2018年诊断高血压，规律服药”）、手术史（时间、术式、麻醉方式、术后并发症，如“2020年因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，全麻，术后恢复可”）、外伤史（时间、部位、处理方式）、输血史（时间、血量、血型、反应）、过敏史（明确药物/食物名称、反应类型，如“青霉素过敏，表现为皮疹”）。

-评价要点：疾病史未按时间排序（如先写近期再写远期）扣1分；手术史未记录麻醉方式（如“阑尾切除术”）扣1分；过敏史仅写“药物过敏”未具体名称扣2分；遗漏输血史（如“有输血史”未记录时间）扣2分。

2.个人史：需记录出生地及长期居留地（如“生于上海，久居无疫水接触史”）、生活习惯（吸烟：年数×支/日，如“吸烟20年，20支/日”；饮酒：年数×量/次，如“饮酒10年，白酒约100ml/日”）、职业（如“化工厂工人，接触苯15年”）、月经史（初潮年龄、周期、经期、经量，如“13岁初潮，3-5/28-30天，量中”）、婚育史（婚姻状况、配偶健康状况、子女数量及健康状况，如“已婚，配偶体健，育1子，体健”）。

-评价要点：吸烟史仅写“吸烟多年”未量化扣1分；职业未记录有害因素接触（如“工人”）扣1分；月经史未记录周期（如“月经规律”）扣1分；婚育史遗漏配偶健康状况（如“已婚”）扣1分。

3.家族史：需记录父母、兄弟姐妹及子女的健康状况或患病情况（如“父亲因‘肺癌’去世，母亲体健”），遗传性疾病（如“家族中无糖尿病、高血压史”）。

-评价要点：仅写“家族史无特殊”未