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过敏性皮炎大病历范文(推荐九篇)

第一份大病历

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

反复皮肤瘙痒、红斑伴皮疹3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现皮肤瘙痒，主要位于双侧上肢、下肢及躯干，搔抓后出现散在红斑、丘疹，部分融合成片，曾自行外用“皮炎平”等药物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。近1周来，因食用海鲜后上述症状明显加重，瘙痒剧烈，难以忍受，红斑范围扩大，皮疹增多，部分皮疹表面出现水疱、渗出，影响睡眠及日常生活。发病以来，患者精神欠佳，食欲稍减，睡眠差，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，平时工作环境较潮湿，接触多种化学物质。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：双侧上肢、下肢及躯干可见大片红斑，部分融合成地图状，红斑上散在分布着密集的丘疹、水疱，部分水疱破溃，有淡黄色渗出，边界不清，可见抓痕、血痂。双侧腹股沟、腋窝可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，嗜酸性粒细胞10%。

-过敏原检测：对海鲜、尘螨等多种物质过敏。

-皮肤组织病理检查：表皮细胞间水肿，海绵形成，真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。

初步诊断

过敏性皮炎

诊断依据

1.有反复皮肤瘙痒、红斑、皮疹病史3年，近期因食用海鲜后症状加重。

2.皮肤检查可见双侧上肢、下肢及躯干大片红斑、丘疹、水疱、渗出等表现。

3.血常规嗜酸性粒细胞升高，过敏原检测对海鲜等物质过敏，皮肤组织病理检查符合过敏性皮炎表现。

鉴别诊断

1.湿疹：湿疹病因复杂，多与多种内外因素有关，临床表现与过敏性皮炎相似，但湿疹病程更长，易反复发作，皮疹形态多样，可出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等多种表现，且边界不清。该患者虽有类似表现，但结合过敏原检测结果，考虑过敏性皮炎可能性大。

2.接触性皮炎：常有明确的接触史，接触部位出现边界清楚的红斑、丘疹、水疱等皮疹，去除接触物后症状可逐渐缓解。该患者无明显接触史，故可排除。

3.药疹：有明确的用药史，皮疹形态多样，可伴有发热、瘙痒等症状。该患者近期无用药史，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗：避免接触过敏原，如海鲜、尘螨等，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，穿宽松、柔软的棉质衣物。

2.药物治疗

-抗组胺药物：氯雷他定片10mg，每日1次，口服，以减轻瘙痒症状。

-糖皮质激素：泼尼松片30mg，每日1次，口服，以减轻炎症反应。待症状控制后逐渐减量。

-外用药物：炉甘石洗剂，每日3-4次，外用，以收敛、止痒；渗出明显处用3%硼酸溶液湿敷，每日2-3次，每次15-20分钟，待渗出减少后改用糠酸莫米松乳膏，每日1次，外用。

3.病情观察：密切观察患者皮疹变化、瘙痒程度及药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能等指标。

第二份大病历

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

全