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个人门（急）诊费用医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

被保险人、投保人、受益人

第二条本合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订

立时对被保险人有保险利益的其他人。

保险责任

第四条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因罹患疾病，在

医院接受门（急）诊治疗，保险人对于被保险人每次实际支出的、符合当地社会基本医疗保

险主管部门规定的、必需且合理的门（急）诊医疗费用，扣除保险合同载明的门（急）诊

医疗免赔额后，按如下约定承担保险责任：

（一）若被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门（急）诊费用补偿型医

疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门（急）诊医疗费用补偿，保险人按如下公式

给付门（急）诊医疗保险金：

门（急）诊医疗保险金＝（门（急）诊医疗费用－门（急）诊医疗免赔额）门（急）

×

诊医疗给付比例A

（二）若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门（急）诊费用补偿型医

疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门（急）诊医疗费用补偿（以下简称“已获得

的门（急）诊费用补偿”），保险人按如下公式给付门（急）诊医疗保险金：

门（急）诊医疗保险金＝（门（急）诊医疗费用－已获得的门（急）诊费用补偿－门

（急）诊医疗免赔额）门（急）诊医疗给付比例

×B

上述门（急）诊医疗免赔额为单次免赔额，即对被保险人发生的单次门（急）诊医疗

“”

费用，保险人均需扣除一次免赔额后承担保险责任，当单次门（急）诊医疗费用低于保险

合同载明的门（急）诊医疗免赔额时，该次门（急）诊医疗费用不予赔偿。

第五条本合同所约定的门（急）诊医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定支付

范围内的医疗费用。

第六条本合同的免赔额、给付比例及保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协

商确定并在保险单中载明。

第七条投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生

效之日起一定期间为等待期；不间断连续投保本保险的保险合同无等待期。

被保险人因遭受意外伤害事故发生门（急）诊医疗的，保险责任无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故发生门（急）诊医疗的，保险人不负责承担

保险责任。

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责任免除

第八条任何在下列期间发生或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保

险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、被政府依法拘禁或入狱

期间；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（五）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机

动交通工具；

（七）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常（依据世界卫