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急性心尖部心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月12日15:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时在田间劳作时突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，自行口服“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服，约10分钟后疼痛未减轻，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊途中患者意识清楚，痛苦面容，呼吸急促，测血压105/65mmHg，心率98次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。急诊行心电图检查提示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。急诊以“急性心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，SpO293%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-08-1215:40）：窦性心律，心率95次/分，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.08s，V1-V4导联ST段弓背向上抬高，V1导联ST段抬高0.3mV，V2导联抬高0.4mV，V3导联抬高0.5mV，V4导联抬高0.3mV，T波高尖，提示急性前壁心肌梗死（心尖部受累）。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10^9/L。心肌酶谱（入院时）：CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），Mb156ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后2小时复查：CK-MB65U/L，Mb280ng/ml，cTnI3.2ng/ml；入院后6小时复查：CK-MB180U/L，Mb350ng/ml，cTnI8.5ng/ml。血生化：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L（空腹），总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

3.心脏超声（2025-08-1309:00）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）45%，心尖部心肌变薄，运动减弱，未见明显室壁瘤形成，各瓣膜形态及活动未见异常，心包腔内未见液性暗区。

4.冠脉造影（2025-08-1217:30）：左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支近段可见90%狭窄，中远段可见弥漫性斑块，心尖部供血分支完全闭塞，回旋支中段可见50%狭窄，右冠状动脉中段可见40%狭窄。于前降支近段植入药物涂层支架1枚，心尖部供血分支行球囊扩张后血流恢复至TIMI3级。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现（持续性胸痛、放射痛、大汗）、心电图特征（V1-V4导联ST段弓背向上抬高）、心肌酶谱动态升高及冠脉造影结果，明确诊断为：1.急性ST段抬高型心