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急性咽喉痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，公司职员，因“咽痛伴吞咽困难2天，发热1天”于2025年9月10日10:00入院。患者既往体健，无药物过敏史，无慢性咽喉疾病史，无高血压、糖尿病等慢性病史。近期因工作繁忙，经常熬夜加班，3天前曾受凉后出现咽部干燥不适，未予重视，2天前咽痛症状加重，呈持续性刺痛，吞咽时疼痛加剧，影响进食及饮水，1天前出现发热，自测体温最高达38.8℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但咽痛症状无明显缓解，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：咽痛伴吞咽困难2天，发热1天。

现病史：患者3天前受凉后出现咽部干燥、异物感，无咳嗽、咳痰，无声音嘶哑，未进行特殊处理。2天前上述症状加重，咽痛明显，呈持续性刺痛，吞咽时疼痛加剧，进食固体食物困难，仅能少量饮用温凉流质饮食，伴乏力、食欲减退。1天前出现发热，自测体温38.8℃，伴头痛、全身肌肉酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后，体温约1小时后降至37.5℃，但4小时后体温再次升高至38.5℃。为明确诊断及治疗，今日来我院门诊就诊，门诊查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在脓性分泌物，咽后壁充血明显，血常规检查示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，夜间因咽痛频繁醒来，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。平时饮食规律，以清淡饮食为主，近期因工作繁忙，饮食不规律，饮水较少。睡眠习惯良好，平均每日睡眠时间7-8小时，近期因咽痛影响睡眠。已婚，育有一子，家属健康状况良好。

（四）身体评估

1.一般情况：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性良好，皮肤温度偏高，无干燥。黏膜：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见散在白色脓性分泌物，易拭去，咽后壁黏膜充血、水肿明显，可见散在淋巴滤泡增生。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20%-40%），单核细胞比例2.5%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞比例0.3%（参考值0.5%-5%），嗜碱性粒细胞比例0.2%（参考值0%-1%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.C反应蛋白（2025年9月10日门诊）：35mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.喉镜检查（2025年9月10日门诊）：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物附着，咽后壁黏膜弥漫性充血、水肿，淋巴滤泡增生明显，会厌无充血、水肿，声带运动正常，闭合良好。

4.尿常规（2025年9月10日入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿胆红素（-），尿胆原（正常），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-），亚硝酸盐（-），比重1.020，pH值6.5。

5.肝肾功能（2025年9月10日入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μm