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急性龈乳头炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，公司职员，因“下前牙区牙龈肿痛3天，加重1天”于2025年9月10日就诊于我院口腔科门诊。患者就诊时神志清楚，精神状态尚可，自述近期饮食睡眠受牙龈疼痛影响，食欲下降，夜间因疼痛偶有失眠。

（二）主诉与现病史

主诉：下前牙区牙龈肿痛3天，进食及刷牙时疼痛明显，近1天疼痛加剧，影响正常进食。现病史：患者3天前无明显诱因出现下前牙区牙龈肿胀，伴轻微疼痛，未予重视，自行服用“甲硝唑片”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。1天前进食辛辣食物后，上述症状加重，牙龈红肿明显，触碰时疼痛剧烈，刷牙时可见少量鲜血，遂来院就诊。患者自发病以来，无发热、头痛、面部肿胀等全身症状，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：口腔卫生习惯一般，每天刷牙1-2次，每次约1分钟，未使用牙线或牙缝刷。喜食辛辣刺激性食物，每天饮用咖啡2-3杯，吸烟史10年，每天约5支，偶尔饮酒。月经史：规律，末次月经2025年8月25日，经期无明显口腔不适。家族史：否认家族性口腔疾病史。

（四）专科检查

口腔卫生状况：软垢x（DI）Ⅱ度，牙石x（CI）Ⅰ度，下前牙区牙面可见少量黄色软垢及龈上牙石。牙龈状况：下前牙31、32、41、42牙间龈乳头红肿明显，呈鲜红色，质地松软，触痛（+），探诊出血（BOP）（+），探诊深度（PD）2-3mm，未探及附着丧失。牙龈表面无溃疡及脓性分泌物。牙齿状况：全口牙齿无明显松动，31、32、41、42牙合面无明显龋坏，咬合关系正常，无早接触及咬合创伤。牙周袋溢脓情况：无。其他：口腔黏膜无异常，舌质红，苔黄腻。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）7.5×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）65%，淋巴细胞百分比（L%）28%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显全身感染迹象。C反应蛋白（CRP）：5mg/L，正常参考值＜10mg/L，未见升高。

（六）诊断与鉴别诊断

诊断：急性龈乳头炎（下前牙31、32、41、42牙间）。诊断依据：患者下前牙区牙龈肿痛3天，加重1天；专科检查见下前牙31、32、41、42牙间龈乳头红肿、触痛、探诊出血，探诊深度2-3mm，无附着丧失；血常规及C反应蛋白正常，排除全身感染。鉴别诊断：1.急性坏死性溃疡性龈炎：患者无牙龈坏死、口臭明显等症状，可排除。2.牙周炎：无附着丧失，探诊深度＜4mm，可排除。3.牙龈脓肿：牙龈无明显脓肿形成，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与龈乳头炎症刺激有关。2.口腔黏膜受损与牙龈红肿、出血有关。3.焦虑与疼痛影响进食及对疾病预后不确定有关。4.知识缺乏与缺乏急性龈乳头炎的病因、治疗及预防知识有关。5.潜在并发症牙龈感染扩散。

（二）护理目标

1.患者牙龈疼痛明显缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的6分降至2分以下。2.牙龈红肿消退，出血停止，口腔黏膜完整性恢复。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者掌握急性龈乳头炎的病因、治疗及预防知识，能正确进行口腔卫生维护。5.无牙龈感染扩散等并发症发生。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：遵医嘱给予*局部用药，指导患者冷敷缓解疼痛，调整饮食结构，避免辛辣刺激食物。2.口腔黏膜护理：协助患者进行口腔清洁，指导正确的刷牙方法，遵医嘱进行*局部冲洗上药。3.心理护理：与患者沟通交流，讲解疾病相关知识，缓解其焦虑情绪。4.健康指导：向患者介绍急性龈乳头炎的病因、治疗过程及预防措施，指导患者正确使用口腔保健工具。5.病情观察：密切观察患者牙龈肿胀、疼痛、出血情况及全身症状，及时发现并发症并报告医生。

三、护理过程与干预措施

（一）入院当日护理

1.接待与评估：热情接待患者，引导至诊疗椅，协助患者调整舒适体位。核对患者信息，详细询问病史，进行专科检查及辅助检查，完成护理评估，建立护理当案。向患者介绍门诊环境、医护人员及诊疗流程，缓解患者紧张情绪。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，患者评分为6分。遵医嘱给予2%利多ka因*局部浸润麻醉后，用3%过氧化氢溶液及生理盐水交替冲洗下前牙31、32、41、42牙间龈沟，清除龈沟内的食物残渣、细菌及炎性分泌物，冲洗后用无菌棉签擦干，*局部涂抹碘甘油。指导患者用冰袋冷敷下前牙区，每次15-20分钟，间隔3-4小时一次，告知冷敷时避免冻伤皮肤。3.口腔黏膜护理：向患者