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急性右心衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促、双下肢水肿3天”于2025年9月10日入院。患者10余年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，秋冬季节易发作，每年发作时间累计超过3个月。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴明显气促，活动后加剧，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位。同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血、发热等症状。在家自行口服“氨茶碱片”症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性右心衰竭？”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。口唇发绀，球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以双肺底明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，未触及震颤。心界向左扩大，心率112次/分，律齐，P?＞A?，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下3-，剑突下5-，质中，边缘钝，压痛阳性，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年9月10日）：窦性心动过速，心率110次/分，电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波（Ⅱ导联P波振幅0.3mV），V?-V?导联呈rS型，V?-V?导联R波振幅降低。

2.超声心动图（2025年9月10日）：右心房、右心室扩大（右房横径45mm，右室舒张末期内径35mm），右室壁增厚（厚度6mm），室间隔左移，左室舒张末期内径45mm，射血分数（EF）55%。三尖瓣中度反流，反流速度3.2m/s，估测肺动脉收缩压65mmHg。肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能轻度减退。

3.胸部CT（2025年9月10日）：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，以双肺下叶为著，考虑炎症改变。肺气肿改变，肺组织过度充气，纵隔居中，心影增大，以右心为主，肺动脉干增粗（直径28mm）。双侧胸腔少量积液，左侧深约15mm，右侧深约12mm。

4.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素17μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L。

（3）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。

（4）BNP（脑钠肽）：1250pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

（5）血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2mmol/L。

（6）痰培养+药敏：待回报。

（五）医疗诊断

1.急性右心衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.Ⅱ型呼吸衰竭

4.双肺肺炎

5.高血压2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺通气及换气功能障碍、右心衰竭导致肺循环淤血有关。

2.体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关。

3.活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、胃肠道淤血有关。

5.焦虑与呼吸困难、病情危重、担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、水肿、营养不良有关。

7.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院72小时内）：

（1）患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，SpO?维持在92%以上（吸氧状态下）。

（2）双下肢水肿减轻，每日体重减少0.5-1kg，