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急性婴儿期网状内皮细胞增多症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，男，3月龄，因“发热伴皮疹10天，发现肝脾肿大5天”于2025年3月12日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分，生后母乳喂养，按时完成ka介苗及乙肝疫苗第一剂接种。父母均健康，非近亲结婚，无家族遗传病史及传染病史。

（二）主诉

发热伴全身散在皮疹10天，查体发现肝脾肿大5天。

（三）现病史

患儿10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.2-39.5℃，以午后及夜间明显，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息，无呕吐、腹泻。家长自行给予“退热贴”外敷及“布洛芬混悬液”（具体剂量不详）口服后，体温可暂时降至正常，但数小时后复升。发病3天后患儿颜面、躯干出现散在红色斑丘疹，压之褪色，无瘙痒，皮疹逐渐增多并蔓延至四肢。5天前家长带患儿至当地医院就诊，查体发现肝肋下3-，脾肋下2-，质中，边缘锐。血常规示：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例32%，淋巴细胞比例58%，单核细胞比例8%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。当地医院给予“头孢克肟颗粒”口服抗感染治疗3天，患儿发热及皮疹无明显改善，肝脾肿大无缩小，为求进一步诊治转入我院。自发病以来，患儿精神反应稍差，吃奶量较前减少（由每次120ml降至每次80-100ml，每日7-8次），睡眠欠安稳，大小便正常，体重较发病前下降0.3kg。

（四）既往史

患儿生后无窒息、缺氧史，无重症肺炎、黄疸病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。按时进行儿童保健，生长发育与同龄儿相符。

（五）体格检查

T38.8℃，P142次/分，R36次/分，BP85/55mmHg，体重5.1kg，头围38-，身长58-。神志清楚，精神反应稍差，哭声尚响亮。全身皮肤黏膜无黄染，颜面、躯干及四肢可见散在红色斑丘疹，直径2-4mm，压之褪色，部分皮疹融合成片，无破溃及渗出。浅表淋巴结未触及肿大。前囟平软，张力不高，约1.5-×1.5-。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3.5-，剑突下2-，质中，边缘锐，无压痛；脾肋下2.5-，质中，边缘锐。肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、拥抱反射均正常）。

（六）辅助检查

1.血常规（2025-03-12我院）：白细胞计数20.3×10?/L，中性粒细胞比例28%，淋巴细胞比例62%，单核细胞比例8%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白110g/L，血小板计数195×10?/L，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.3ng/ml。

2.血生化检查（2025-03-12我院）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.3μmol/L，总蛋白（TP）55g/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）23g/L，血糖4.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025-03-12我院）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血酶时间（TT）16.8秒，均在正常范围。

4.骨髓穿刺检查（2025-03-13我院）：骨髓增生明显活跃，粒系占35%，红系占25%，粒红比1.4:1；单核-巨噬细胞系统明显增生，占38%，可见较多网状内皮细胞，部分细胞胞体较大，胞浆丰富，呈灰蓝色，可见吞噬现象（吞噬红细胞、血小板及细胞碎片）；淋巴细胞占2%，巨核细胞系统正常，血小板散在可见。骨髓活检提示：网状内皮细胞增生明显，未见肿瘤性病变。

5.影像学检查：胸部X线片（2025-03-12我院）：双肺纹理清晰，心膈影正常。腹部B超（2025-03-13我院）：肝脏大小约8.5-×4.2-×3.8-，包膜光滑，实质回声均匀，肝内外胆管无扩张；脾脏大小约6.2-×3.0-×2.5-，实质回声均匀；胰腺、肾脏未见明显异常；腹腔内未见积液。头颅B超（2025-03-14我院）：脑实质回声均匀，侧脑室无扩张，脉络丛无增厚。

6.其他检查：病毒学检查（EB病毒IgM、巨细胞病毒IgM、风疹病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM）均为阴性；梅毒血清学试验、艾滋病抗体检测均为阴性；血培养（需氧+厌氧）连续培养72小时无细菌生长。

（七）入院诊断

急性婴儿期网状内皮细胞增多症；肝功能异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断