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急性移植物抗宿主病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，55岁，因“确诊急性髓系白血病M2型1年，异基因造血干细胞移植术后14天，皮疹伴腹泻3天”于2025年3月10日入院。患者1年前因“面色苍白、乏力2周”就诊，骨髓穿刺提示急性髓系白血病M2型，免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、MPO(+)，染色体核型正常，融合基因阴性。予“DA方案”（柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）诱导化疗2个疗程达完全缓解，后行“中剂量阿糖胞苷”巩固化疗4个疗程，末次化疗时间为2025年1月5日。2025年2月25日于本院行同胞全相合异基因造血干细胞移植（供者为其弟弟，HLA配型全相合），预处理方案为“Bu/Cy方案”（白消安0.8mg/kgq6hd-7至d-4，环磷酰胺60mg/kgd-3至d-2），移植过程顺利，+7天外周血白细胞植活（WBC＞1.0×10?/L），+10天血小板植活（PLT＞20×10?/L）。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，移植前已戒烟。

（二）主诉与现病史

患者移植术后+11天无明显诱因出现躯干散在红色斑丘疹，伴轻微瘙痒，无发热、腹痛、腹泻等不适，当时考虑“药物疹”，予“氯雷他定10mgqd”口服抗过敏治疗，皮疹无明显缓解。+13天皮疹逐渐蔓延至四肢，部分融合成片，同时出现腹泻，每日4-5次，为黄色稀水样便，无脓血便，伴腹胀，无腹痛、恶心、呕吐。+14天晨测体温37.8℃，腹泻次数增至7-8次/日，遂以“异基因造血干细胞移植术后，急性移植物抗宿主病？”收入层流病房。

（三）身体评估

入院时体温37.9℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，躯干、四肢可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片状，压之褪色，以胸腹部、双大腿内侧为著，皮肤干燥，无渗液、破溃；巩膜无黄染，结膜无充血，口唇黏膜红润，无溃疡；颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，腹胀明显，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）实验室及辅助检查

1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞绝对值3.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L，淋巴细胞计数0.8×10?/L。

2.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBil）23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBil）8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

3.粪便常规+潜血（2025-03-10）：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，红细胞阴性，潜血试验阳性（+）。

4.皮肤活检（2025-03-11）：取胸腹部皮疹组织行病理检查，提示表皮基底层细胞空泡变性，真皮浅层淋巴细胞浸润，符合急性移植物抗宿主病皮肤改变（Ⅰ-Ⅱ度）。

5.骨髓穿刺涂片（2025-03-12）：骨髓增生活跃，粒系占65%，红系占20%，巨核系可见，未见白血病细胞，供者嵌合率98%。

6.腹部B超（2025-03-12）：肝脏大小正常，肝实质回声均匀，胆囊壁轻度增厚，胰腺、脾脏未见异常，腹腔内未见积液。

（五）病情判断与分期

根据患者异基因造血干细胞移植术后病史、临床表现及辅助检查，诊断为“急性移植物抗宿主病（皮肤+消化道型）”。依据国际骨髓移植登记组（IBMTR）标准进行分期：皮肤受累面积＜25%体表面积，为皮肤Ⅰ度；腹泻每日7-8次，为消化道Ⅱ度；肝功能指标轻度异常（ALT、AST、TBil轻度升高），为肝脏Ⅰ度。综合判断为急性移植物抗宿主病Ⅱ度（皮肤Ⅰ度+消化道Ⅱ度+肝脏Ⅰ度）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损：与急性移植物抗宿主病导致皮肤斑丘疹、瘙痒有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致肠道吸收障碍、蛋白质丢失及摄入不足有关。

3.体液不足的风险：与腹泻频繁导致体液丢失过多有关。

4.感染的风险：与移植后免疫功能低下、皮肤黏膜屏障受损有关。

5.舒适度改变：与皮肤瘙痒、腹胀、腹泻有关。

6.焦虑：与