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急性咽峡炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁，因“发热伴咽痛2天，拒食1天”于2025年9月10日收入我院儿科病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物及药物过敏史，无哮喘、心脏病等基础疾病。父母均为健康成年人，家庭经济条件良好，患儿平时由父母共同照顾，对患儿健康关注度高。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴阵发性咽痛，患儿表现为哭闹、拒咽食物，偶有流涎。自行给予“布洛芬混悬液5ml”口服后，体温可暂时降至37.8℃左右，但约4-6小时后体温再次升高。1天前患儿咽痛加重，拒绝进食任何固体食物，仅少量饮用温开水，尿量较平时减少约1/3，精神状态较前萎靡，遂来我院急诊就诊。急诊查体见咽峡部充血明显，散在数个灰白色疱疹，直径约2-3mm，周围有红晕，诊断为“急性咽峡炎”，为进一步治疗收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术、外伤史，无输血史，无结核、肝炎等传染病接触史。否认过敏性疾病史，否认先天性疾病史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现饮食为普食，食欲尚可（本次发病前）。睡眠规律，每晚睡眠10-11小时。大小便正常。按时完成国家规定的一类疫苗及二类疫苗接种。

（四）体格检查

T：39.2℃，P：128次/分，R：28次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：98%（自然空气下），体重15kg。患儿神志清楚，精神萎靡，急性病容，烦躁哭闹。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔通畅，无分泌物；口唇干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽峡部充血显著，软腭、悬雍垂及扁桃体上极可见数个灰白色疱疹，直径2-3mm，周围有红晕，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数（WBC）：11.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）：58.2%，淋巴细胞百分比（L%）：32.5%，单核细胞百分比（M%）：8.3%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）：1.0%，血红蛋白（Hb）：125g/L，血小板计数（PLT）：256×10^9/L，C反应蛋白（CRP）：18mg/L。

2.咽拭子病原学检测（2025-09-10急诊）：肠道病毒通用型阳性（柯萨奇病毒A组16型），腺病毒阴性，流感病毒A/B型阴性，链球菌阴性。

3.血生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）：28U/L，谷草转氨酶（AST）：32U/L，总胆红素（TBIL）：8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）：2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）：6.4μmol/L，血糖（GLU）：5.2mmol/L，血钠（Na+）：135mmol/L，血钾（K+）：3.8mmol/L，血氯（Cl-）：102mmol/L，尿素氮（BUN）：3.5mmol/L，肌酐（Cr）：35μmol/L。

4.胸片（2025-09-10入院后）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿体温高达39.2℃，存在高热状态；咽峡部疱疹导致咽痛明显，拒食拒饮，有体液不足及营养失调风险；精神萎靡，睡眠受影响。

2.心理社会评估：患儿因咽痛和陌生环境表现出烦躁哭闹，对医护操作有恐惧心理；家长因患儿病情及拒食情况感到焦虑，担心治疗效果及预后，对急性咽峡炎的疾病知识和护理方法缺乏了解。

3.安全评估：患儿为幼儿，在烦躁哭闹时可能发生坠床等意外，需加强安全防护；输液过程中需防止针头脱出、液体外渗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与柯萨奇病毒感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛与咽峡部疱疹及黏膜充血水肿有关。

3.营养失调：低于机体需要量与咽痛拒食、摄入不足有关。

4.有体液不足的风险与高热出汗、摄入减少有关。

5.焦虑（家属）与患儿病情变化、对疾病知识缺乏有关。

6.知识缺乏（家属）与对急性咽峡炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

7.有受伤的风